椎间孔镜治疗80岁以上腰椎管狭窄症患者疗效评价

石立刚 李新天 李青松 鹿洪辉 李永军 郭艾 韦兴*

(1.航天中心医院骨科，北京 100049；2.北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700；3.首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京 100050）

近年来，我国脊柱微创技术发展迅速，尤其经皮侧后路椎间孔镜下腰椎间盘摘除术（transforaminal endoscopic spine system,TESS）[1]得到广泛应用。随着我国老龄化社会的到来，老年人尤其80岁以上者合并多种内科疾病，这些患者腰椎管狭窄症的治疗尤其棘手，以往多采用保守治疗，效果常欠佳。本研究拟探讨经皮侧后路椎间孔镜及椎板间入路内镜治疗80岁以上腰椎管狭窄症患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥80 岁；②腰痛伴有下肢疼痛、间歇性跛行，定位体征与影像表现符合；③保守治疗3 个月以上无效。排除标准：①腰椎Ⅱ度以上滑脱；②腰椎结核、感染；③脊柱肿瘤；④既往腰椎手术史。

本研究经航天中心医院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究对象

2012年11月至2017年12月航天中心医院采用椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症患者871例。依据上述纳入与排除标准，选择52例患者进行回顾性分析。其中男23例，女29例，年龄80～92岁，平均年龄（85.0±4.9）岁。病变节段：L5/S1 为13 例，L4/5 为30 例，L3/4为5例，L2/3为2例，L1/为2例。伴有高血压病45例；伴有2型糖尿病32例；伴有高血压病和2型糖尿病18例；伴有帕金森病2例；伴有脑梗死后遗症3例；伴有冠心病21例；伴有慢性支气管炎6例。

1.3 手术方法

1.3.1 侧后路椎间孔镜：采用局部麻醉，心电监护及吸氧，取健侧卧位，腰部垫高使腰椎稍向患侧凸，充分暴露腰部皮肤，X线定位病变椎间隙，穿刺点取棘突中线旁开10～14 cm（根据不同节段适度调整），常规消毒，铺无菌巾，穿刺针沿穿刺路径到达下位椎体上关节突尖部外下缘，将0.5%利多卡因10 ml逐层浸润麻醉，置入细导丝，沿细导丝分别置入一级扩张管、三级扩张管、工作套管，充分扩大手术通道。用1号定位针沿细导丝到达关节突，锤子缓慢敲砸进入骨质，继续2号、3号定位针到达关节突骨质内[2]，置入4.0 mm螺纹骨钻缓慢磨去关节突骨质，分别置入6.0 mm、7.0 mm、8.0 mm、9.0 mm 螺旋骨钻继续扩大椎间孔，置入工作套管，连接椎间孔镜，部分增生内聚的小关节和增厚的黄韧带在螺旋骨钻逐级扩孔时会得到解除，残余组织及髓核镜下边清理边用髓核钳取出[3,4]，松解神经根及硬膜囊。

1.3.2 椎板间入路：采用局部麻醉，麻醉医师监测生命体征，患者俯卧于俯卧垫上，调整手术床，椎板间隙适度张开，X 线定位病变椎间隙，患侧棘突中线旁开约10 mm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，工作套筒逐层进入至椎板间隙的黄韧带表面，内镜下生理盐水持续冲洗术野；显露黄韧带、上位椎椎板下缘、下位椎椎板上缘及关节突关节内缘，自棘突根部向外逐步磨除上位椎板下缘直至黄韧带起点，向下磨除下位椎体上缘直至黄韧带止点，磨除下关节突内侧缘至显露出深部上关节突，如需对侧减压，需磨除棘突根部，过顶磨除对侧上位椎板下缘直至黄韧带起点，向下磨除下位椎体上缘直至黄韧带止点，磨除下关节突内侧缘至显露出深部上关节突，此时可整块摘除黄韧带亦可分块取出，显露硬膜囊及双侧走行神经根，旋转工作套管保护神经根，经神经根肩上或腋下可切除腹侧致压物。

1.4 术后处理

术后卧床休息2～3 h后佩戴软腰围下床活动，6周内避免弯腰、负重。指导患者在床上行腰背肌功能锻炼及直腿抬高试验锻炼。

1.5 随访及疗效评价

术后定期门诊随访。记录患者术前、术后1 个月、3个月、6个月、12个月及末次随访时疼痛视觉模拟评分（visual catalogue score,VAS）。采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评估腰部功能改善状况。同时采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分评估术后疗效，包括患者症状、体征、日常生活和膀胱功能等4个方面，满分共29分：＜10分为差，10～15分为中，16～24分为良好，25～29分为优。神经损伤通过术中查体评价。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS评分、ODI、JOA评分经统计学分析符合正态分布，以表示。采用方差分析比较患者术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月及末次随访时疼痛VAS评分、ODI、JOA评分，进一步组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，切口均甲级愈合，手术时间60～90 min，平均（52±21）min。术中出血量为10～50 ml，平均（20±10）ml；透视次数5～32次，平均（12±6）次。1 例患者出现神经根外膜撕裂，术后无麻木、疼痛加重及肌力减退，未给予特殊处理。1 例患者术后出现出口神经根症状加重，考虑与术中反复旋转套筒对出口神经根挤压所致，术后给予甘露醇脱水及营养神经等治疗，2周后患者上述症状基本消失，患者表示满意。1 例患者术后1个月复发，给予保守治疗后症状缓解。

除1 例患者术后半年因内科疾病死亡外，其余患者全部获得随访，随访时间24～60 个月，平均（36.0±0.4）个月。患者术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月、末次随访时疼痛VAS 评分、ODI 均较术前降低，JOA 评分均较术前升高，且差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。末次随访时疗效评价优39例，良9例，中1例，差2例，优良率94.1%（48/51）。典型病例见图1。

图1 患者，女，85岁，L3/4椎管狭窄症，行椎间孔镜手术治疗

表1 手术前后疼痛VAS评分、ODI指数、JOA评分比较（n=51,）

表1 手术前后疼痛VAS评分、ODI指数、JOA评分比较（n=51,）

注：△P＜0.001，与术前比较

3 讨论

近年来，椎间孔镜广泛应用于腰椎疾病的治疗，该技术日趋成熟，适应证逐渐拓展。80岁以上高龄患者合并多种内科疾病，开放手术受到限制，只能选择保守治疗，口服药物维持，生活质量明显降低。椎间孔镜技术在局部麻醉下进行，对这类人群尤其适合。以往对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出及椎管狭窄患者多有报道，且已取得良好疗效，但对80岁以上高龄患者报道较少。目前对于腰椎管狭窄症的治疗方案已经得到初步共识，在不存在腰椎失稳时，以最小的创伤对神经根进行有效减压，保留腰椎功能，提高患者生活质量[5]。本研究尝试利用上述方法，取得良好疗效。

高龄患者大部分并发多种内科疾病，不能耐受全身麻醉，采用局部麻醉时，需有专门麻醉医师看护，及时监测调整异常生命体征，如心率及血压等的波动。

这类患者往往并发多节段狭窄，术前需明确责任节段，需要详细查体及结合影像学资料，如遇责任节段不明确患者，神经根封闭术可以明确责任节段[6-8]，如需双节段减压，可根据患者身体耐受情况分次手术或一次减压两个节段，如果分次手术，一般先减压上位节段，二期减压下位节段[9-12]。

与年轻人相比，此类患者镜下独有的特点：神经根的显露需清理增生的黄韧带、肥厚的后纵韧带及纤维环等[13-16]；镜下神经根的颜色苍白，很难发现表面的血管[17-19]；部分高龄患者临床症状表现：左右下肢双侧症状。本研究尝试一侧入路，切除部分增厚的后纵韧带，从腹侧潜行减压来缓解对侧症状[20-22]；临床工作中部分高龄患者伴有多节段狭窄或退变性稳定性滑脱，临床表现以下肢的根性症状，间歇性跛行为主，在熟练掌握椎间孔镜技术的基础上，针对性的减压松解，注重对下位椎体后上缘骨质的切除是此类患者处理的重点[23]。

对于以双侧神经根管狭窄或黄韧带增厚为主的患者，需双侧或分次减压，才能缓解双侧症状。一些患者术后出现症状侧缓解，对侧出现症状的情况[24,25]，考虑与手术干扰到对侧，但并未对对侧充分减压有关。

本研究的局限性：病例不多，随访时间较短，缺乏长期随访研究，这些也是本课题组下一步努力的方向。