閤光翠
剖宫产术后子宫切口部位妊娠是剖宫产术的并发症之一,随着剖宫产率的上升,此病的发病率也有所增加。胚胎种植于剖宫产子宫切口部位是一种少见而且危险的情况,随着妊娠的进展,有可能导致阴道大量流血或子宫破裂而切除子宫,甚至危及患者生命。2019年2 月~ 2020 年 2 月收治剖宫产术后子宫切口部位妊娠患者 20 例,对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。
1、臨床资料
1.1一般资料
本组为我院2019年2月~2020年2月间收治20例剖宫产术后子宫切口部位早期妊娠患者,年龄23一36岁,均为一次剖宫产术,方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间最短为8个月,最长为8年。诊断标准:①有剖宫产史,有月经停止,阴道有或偶有不规则流血,下腹坠胀感。②血β-HCG 升高。③阴道超声提示子宫增大,子宫腔上 1/2 空虚,宫颈管内无妊娠胚囊,于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见不均质团块附着并向浆膜面隆起,或孕囊回声距子宫浆膜 <5mm~2 mm,局部血流丰富。④妇科检查宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大。
1.2治疗方法
①手术治疗:次全子宫切除术,1 例患者入院时大量活动性阴道流血,局部病灶直径 6. 5cm,血红蛋白 69g/L,血压 89 /70mmHg,心率 119 次/分,急诊在全麻下行次全子宫切除术。直视下病灶切除+清宫+子宫修补术,2例患者血β-HCG 值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层,阴道有活动性出血,在急诊情况下行病灶切除 + 清宫+子宫修补术。
②保守治疗:米非司酮联合甲氨蝶呤治疗后清宫,米非司酮 25mg,日 2 次,3 天; 5%葡萄糖注射液 500ml + 甲氨蝶呤 50mg/m快速静滴,1 周后复查血 β-HCG 下降 20%以上者在宫腔镜下清宫。如果下降幅度较小,可再次重复使用 1 次甲氨蝶呤,待β-HCG 下降明显后再行清宫术。该方法用于生命体征平稳、血 β-HCG 在5000U / L 以下、无活动性出血或出血不多的 CSP 患者。治疗前检查血像正常,肝肾功正常,凝血功能正常,本组有 6例,其中 1 例患者包块位于子宫肌层内,直径10.5cm,血 β-HCG 151273. 5U / L,34 岁,有生育要求,在治疗初期选用该方法。子宫动脉栓塞术+清宫术,子宫动脉用明胶海绵栓塞,3~7 天后再行腹腔镜下清宫术。选择经济条件较好、血β-HCG 较高、包块向宫腔方向生长、肌层浸润较浅者。治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常,本组患者有 7例。子宫动脉明胶海绵栓塞术 + 甲氨蝶呤治疗,在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤 50 ~100mg,2 ~7天后行宫腔镜下清宫术,选择经济条件较好、血 β-HCG 较高、包块向子宫肌层浸润较深的患者,治疗前检查血像、肝肾功及凝血功能正常,本组患者 7例。射频自凝刀治疗,在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50W 电凝约3分钟,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死。
2、结果
本组 20例患者,直接次全子宫切除术 1 例,直视下病灶切除+清宫+子宫修补术1例,术后恢复良好。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗后宫腔镜下清宫治疗9例,8例治疗成功,其中 1 例因血 β-HCG 151273. 5U / L,包块直径 10. 5cm,且位于肌层内,直达浆膜层,治疗过程中出现大出血,急诊行次全子宫切除术,术后恢复良好;9例患者中 1 例出现轻度骨髓抑制,1 例出现口腔溃疡。子宫动脉栓塞术+清宫术5例,成功 4例,其中 1例患者反复阴道少量流血时间长,局部包块消退慢,住院时间长达 33 天。20例患者治愈率 100. 0%,无死亡及严重并发症发生。
3、讨论
子宫切口妊娠是指胚胎大部分或全部着床于子宫切口部分,早期无特异性,临床误诊率较高,多导致大出血,病情十分严重,甚至危机生命。本病治疗的有效措施就是早期诊断,因此对于此类患者要进行超声学检查,尿 HCG 检查,一旦确诊,应立即终止妊娠,终止妊娠的方法很多,有手术方法和保守治疗的方法,要根据患者的出血情况、经济状况、血 β-HCG 水平、局部包块大小、肌层浸润深度、危急情况来确定。
次全子宫切除术可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此,此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。本组有1 例直接行次全子宫切除。直视下清宫+ 子宫修补术适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG 值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断,甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。
保守治疗的目的是杀死胚胎,使周围绒毛组织坏死,减少清宫时出血,保留子宫,保存生育能力。临床上保守治疗多采用甲氨蝶呤( 或联合米非司酮) 治疗后清宫、子宫动脉栓塞术( 或 + 子宫动脉灌注甲氨蝶呤) 。甲氨蝶呤治疗后清宫,费用较低,比较安全,但对于包块较大、HCG较高、肌层浸润较深者效果较差。栓塞术治疗见效快,特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。栓塞治疗同时行子宫动脉灌注甲氨蝶呤,可明显缩短住院时间。
保守治疗可以保留子宫,保留生育能力,而且药物治疗方面,可以避免对子宫的损伤,比较适合于有生育要求的患者;对于急性大出血患者,选择手术治疗可取到立竿见影的效果。在选择治疗方式的时候,要根据患者的具体情况选择不同的治疗方式,要积极与患者沟通,减少医疗纠纷的发生。本组患者根据患者的具体情况选择不同的治疗方法,取得了良好的临床效果。
参考文献:
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