分析个体化的“分步”血流阻断法在巨大肝癌切除术中的应用价值

杨小勇 汪洋 李文美 葛颂 张斌

【摘要】目的：分析并探讨个体化的“分步”血流阻断法在巨大肝癌切除术中的应用价值及效果。方法：随机选择 2015 年 1 月至 2019 年 6 月来医院进行巨大肝癌切除术治疗的患者共计 30 例进行临床课题研究。治疗过程中，分别予以所选的30 例患者“个性化阻断准备”、“分步阻断实施”等干预方式，用于控制患者的肝切除血流。临床治疗期间，详细统计患者的术中出血量、术中血流阻断时间、术后并发症等临床相关资料，并分析该治疗方法的应用价值。结果：在巨大肝癌切除术中应用个体化的“分步”血流阻断法，可以显著优化患者的各项手术指标。结论：在巨大肝癌切除术中应用个体化的“分步”血流阻断法，有效控制术中出血量的同时，还能提升治疗安全性，更好地满足巨大肝癌切除术对于血流控制的相关要求。

【关键词】个体化；血流阻断；巨大肝癌；切除术；应用价值；安全性

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）06-0089-02

作为临床常见的一种恶性肿瘤，肝癌的发生不仅会引发一系列的消化系统症状，如厌食、纳差、消化不良等，而且会出现持续性或间歇性的肝区疼痛、下肢水肿等临床表现，进而严重危害患者的身心健康及生命安全[1]。

目前，临床治疗肝癌的最主要方式为根治性切除。但对于实施巨大肝癌切除术的患者而言，如果手术处理不当，不仅会增加术中出血量，降低手术安全性，同时还会在术后诱发诸多并发症，延缓康复及预后[2]。据Sazid Zamal Hoque等学者[3]研究指出，实施切除术时积极阻断血流进入患者的肝脏，能够减少术中出血量，改善手术治疗效果。

近几年来，临床关于如何控制肝脏切除术中出血的方式有很多，如腔静脉阻断技术、肝静脉阻断技术、选择性入肝血流控制等。但是，经过临床长期实践发现，上述几种方法均不能有效减少因肝静脉回流血液造成的出血。如需实施复杂性肝切除术，不仅会增加肝静脉系统出血的控制难度，甚至还会造成大出血，进而危及患者的生命安全。

研究指出，在巨大肝癌切除术中采用个体化的“分步”血流阻断法，既能显著减少阻断时间，又能改善出血控制效果。基于此，为了能够显著缩短阻断时间，积极控制术中出血，本研究选择了2015年1月至2019年6月期间在医院进行巨大肝癌切除术治疗的患者共计30例，旨在探究个体化的“分步”血流阻断法在巨大肝癌切除术中的应用价值及效果。现阐述如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月至2019年6月期间因巨大肝癌在笔者所在医院进行切除术治疗的患者共计30例进行本组课题研究。所选30例患者中包含16例男性患者，14例女性患者；年龄40～81（48.12±7.13）岁；肝功分级：22例A级，8例B级。术前，医护人员应陪同患者行血常规、尿常规、凝血功能、血生化等常规检测，并通过腹部超声、增强CT、MRI检查等明确肿瘤的发生位置。部分患者则可利用术中B超、肝脏三维影像学重建等方式予以检查。

纳入标准：（1）符合巨大肝癌的临床诊断标准；（2）临床资料完整且无缺失者；（3）经CT、超声、MRI以及常规检查确诊者；（4）患者年龄≥40岁；（5）对本组研究知情并签署同意书者。

排除标准：（1）精神疾病者；（2）合并其他恶性肿瘤者；（3）严重心脑血管疾病者；（4）意识或语言障碍者；（5）对肝癌切除术具有禁忌症者；（6）心、肾功能严重衰竭者；（7）临时退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 术前评估患者的出血风险，并制定所需血管

依照患者术前所得的影像学相关资料，医护人员应严格遵循以下原则，积极讨论并制定阻断准备操作中需要使用的血管。

（1）使用Pringle法，指导巨大肝癌切除术患者积极做好第一肝门准备。

（2）要求巨大肝癌切除术患者认真做好肝后下腔静脉阻断准备，除肿瘤距离肝静脉主干较远、肿瘤发生在肝脏边缘，以及肿瘤距离肝后下腔静脉尚远的患者。

（3）如遇病灶包绕或紧贴肝静脉主干、肝后下腔静脉的患者，应及时开展上下腔静脉阻断准备。

手术时，医护人员应利用简单的外科手法，分别对所选患者的相应血管实施针对性阻断准备。如遇上下腔静脉阻断准备患者，可从患者的左肾静脉水平处套绕自制的血流阻断带；如遇肝上下腔静脉阻断准备患者，应充分游离患者的肝镰状韧带，然后沿其肝上下腔静脉的两侧实施钝性分离操作。静脉阻断时，医护人员不需要对患者的肝上下腔静脉背面实施解剖或游离，均需要将患者的出血管两侧进行分离，并疏松其结缔组织。

1.2.2 实施“分步”血流控制

巨大肝癌切除术治疗过程中，应给予所选的30例患者ERBE VIO双极电凝钳止血处理。控制患者的术中血流时，应该严格按照以下原则实施。

（1）如果患者的预计出血量已经超过200 mL，或者肝脏断面出血影响到医护人员的手术视野时，需要及时阻断第一肝门。

（2）在第一肝门已经被阻断的情况下，如果患者的静脉系统发生较多出血，不仅影响手术视野，甚至不能保证肝切除术的顺利进行，应阻断患者的肝下下腔靜脉。

（3）在手术过程中，如果遇到肝后下腔静脉破裂、主干静脉破裂等危象，或者在第一肝门、肝下下腔静脉均被阻断的情况下，仍然不能有效控制肝脏断面处的出血时，应予以患者肝上下腔静脉阻断。

肝切除术顺利结束后，医护人员应认真、细致的处理患者的肝脏断面，妥善放置引流管后常规关闭其腹腔，同时开展抗炎、抗感染治疗[4]。

1.3 观察指标

收集30例巨大肝癌切除术患者的临床相关资料和一般流行病学资料，例如年龄、性别、临床诊断结果等。与此同时，还应详细记录30例巨大肝癌切除术患者的手术情况，例如肿瘤大小、切除范围、术中出血量、术中血流阻断时间、输血人数、输血量、术后并发症等。

2 结果

在本组研究课题中，所选的30例巨大肝癌切除术患者均在临床中应用了个性化的“分步”血流阻断法，详细情况如表1所示。

3 讨论

随着医学技术的不断发展，近几年来，手术治疗肝癌的方式越来越多，如射频消融术、肝脏肿瘤微波固化术、酒精注射术，以及经皮肝动脉栓塞化疗术等，但是，经长期临床实践发现，最有效的治疗方式仍然是肝脏切除术[5]。特别是对于巨大肝癌患者而言，微创手术的应用只能消除部分病灶，为了获得远期的治疗效果，仍然需要在临床上开展巨大肝癌切除术[6]。

研究指出，术中大出血、术后肝功能衰竭等因素是导致肝癌患者术后恢复较差甚至病死的一项危险因素[7]。为了能够有效控制肝癌切除术中的出血量，临床往往会选择入肝血流阻断技术，但是，该技术的应用容易导致肝脏缺血、缺氧等不良反应的发生，引发肝脏细胞代谢功能障碍的同时，还会进一步加重缺氧性损伤，进而增加术后发生肝脏衰竭的风险。

现代医学的深入虽然让医护人员更加了解肝脏的解剖结构，提升手术安全性的同时，还能不斷降低术后病死率及并发症率，但是，据叶培军、王云检等学者[8]研究指出，肝切除术中的出血控制仍然是一个急需解决的难点问题。

在本组课题中，所选30例巨大肝癌切除术患者的相关手术指标如下所示：肿瘤大小（10.08±3.07）cm，手术时间（172.15±45.21）min，术中第一肝门的平均阻断时间为（10.76±3.38）min，肝下下腔静脉的平均阻断时间为（8.06±2.57）min，肝上下腔静脉的平均阻断时间为（3.98±0.86）min；术中平均出血量为（351.96±159.47）mL，2例患者（占比6.67 %）接受了术中输血治疗。

由此可知，在充分做好血管阻断准备工作的前提下，予以患者个体化的“分步”血流阻断法，不仅能避免在术中出现大出血事件，保护患者的肝脏功能，同时还能防止缺血再灌注损伤，缩短患者的肝脏缺血时间，降低术后并发症的发生几率[9]。

综上所述，在巨大肝癌切除术中应用个体化的“分步”血流阻断法，有效控制术中出血量的同时，还能提升治疗安全性，更好地满足巨大肝癌切除术对于血流控制的相关要求，值得在临床中持续推广或应用。

参考文献

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[3] Sazid ZH，Anand DV，Patnaik BSV.The dynamics of a healthy and infected red blood cell in flow through constricted channels：A DPD simulation[J]. International Journal for Numerical Methods in Biomedical Engineeri ng，2018，34（9）：2105-3106.

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