星状神经阻滞疗法联合传统针刺治疗动眼神经麻痹的临床疗效

唐鸣锶　　龙安国

[关键词] 动眼神经麻痹;眼睑闭合不全;针刺;星状神经阻滞

[中图分类号] R745.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0137-04

Clinical effect of stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture in the treatment of oculomotor nerve palsy

TANG Mingsi   LONG Anguo

Department of Acupuncture and Tuina Rehabilitation， Changde Affiliated of Hospital Hunan University of Chinese Medicine， Changde   415000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture and stellate nerve block therapy in the treatment of oculomotor nerve palsy. Methods A total of 60 patients with oculomotor nerve palsy from January to November， 2020 in the acupuncture department and inpatient department， ophthalmology clinic and inpatient department of our hospital were randomLy divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. The control group received stellate nerve block therapy， and the observation group used traditional acupuncture on the basis of the control group. The size of the eye cleft， eye movement， diplopia score， strabismus angle， pupil size， light reflection index， and total efficiency were compared. Results The total effective rate of the observation group was 93.3%（28/30）， which was higher than 66.7%（20/30） of the control group（P<0.05）. After treatment， the size of eye cleft， eye movement， diplopia score， strabismus angle， pupil size and light reflection in the two groups were better than those before treatment（P<0.01）. And after treatment，there was no statistically significant difference between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Stellate nerve block therapy combined with traditional acupuncture can promote the recovery of oculomotor nerve palsy， and its curative effect is better than single stellate nerve block therapy.

[Key words] Oculomotor nerve palsy; Incomplete eyelid closure; Acupuncture; Stellate nerve block

動眼神经麻痹（Oculomotor nerve palsy，ONP）为临床常见疾病，中医学认为动眼神经麻痹属于“睑废”“痿病”“上胞下垂”“风牵偏视”等范畴，按其临床表现可分为完全性动眼神经麻痹和不完全性动眼神经麻痹。前者表现为眼睑下垂、眼球内收，上下视运动障碍、瞳孔散大;后者瞳孔不受累。西医认为其病因主要是微循环障碍、非特异性炎症、后交通动脉瘤及中脑梗死、脑干脱髓鞘病变和嗜酸性粒细胞增多症等[1]。从中医角度看，《灵枢·大惑论》“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣，邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物”。简言之本病病机为脾胃气虚，络脉空虚，风邪趁虚而入[2]。笔者采用眼周穴位常规针刺联合星状神经阻滞治疗动眼神经麻痹患者，并与单一星状神经阻滞治疗进行对照分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例动眼神经麻痹患者均来自2020年1—11月本院针灸科门诊、针灸科住院部及眼科门诊、眼科住院部。将符合纳入标准的患者按照就诊时间顺序随机分为观察组与对照组，每组各30例。观察组男17例，女13例;年龄28～65岁，平均（43±18）岁;病程14 d～5个月，平均（37.0±13.2）d。对照组男16例，女14例;年龄30～64岁，平均（45±16）岁;病程14 d～5个月，平均（44.1±19.1）d。发病原因：观察组中，脑血管病8例，炎症因素5例，外伤所致10例，糖尿病5例，原因不明2例。对照组中，脑血管病12例，炎症因素7例，外伤所致6例，糖尿病4例，原因不明1例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 诊断标准  中医诊断参照全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》[3]中眼睑下垂的诊断标准，西医诊断参照《眼科学》[4]中动眼神经麻痹的诊断标准。

1.1.2 纳入标准  ①符合中西医诊断标准;②对本研究内容知情同意且自愿参与;③精神状态正常，可遵医嘱治疗。

1.1.3 排除标准  ①病程>6个月者[5];②颅内肿瘤或颅底动脉瘤且需接受手术治疗的患者;③多发性硬化、重症肌无力，需接受激素冲击治疗的患者;④有精神障碍，或理解能力异常，或肝肾功能有严重异常[6]。

1.1.4 伦理学分析  本临床研究已取得医院医学伦理委员会批准，同时取得医院管理者和相关科室的支持配合。

1.2 方法

1.2.1 对照组  行星状神经节阻滞术。方法如下，患者颈项部后仰位，仰头抬颌，充分暴露颈项部，络合碘常规消毒，用10 mL注射器抽取2 mL利多卡因+2 mL甲钴胺注射液+4 mL氯化钠注射液，左手拇食指指腹触及颈动脉搏动，然后将胸锁乳突肌内侧缘及颈动脉推向外侧后，10 mL注射器从左手拇食指间进针，直至针尖触及C6横突骨质，回抽仔细判断无血、无气体后，缓慢注射8 mL。注射结束，观察20 min，若患者出现Horner征，即患侧出现瞳孔缩小、眼结膜充血、眼球内陷、眼裂变小、面部微红、无汗等症状为阻滞成功[7]。6 d为1个疗程，治疗4个疗程，不同疗程间隔1 d。

1.2.2 观察组  在对照组基础上采用眼周穴位常规针刺治疗。取穴患侧印堂、神庭、睛明、太阳、迎香、颧髎、上明、正光2、丝竹空、攒竹、鱼腰。操作如下，患者取仰卧位，穴位皮肤及医者双手常规消毒后，采用0.25 mm×40 mm针灸针，印堂：提捏进针，从上向下平刺0.5寸。神庭：平刺0.8寸。睛明：左手向外固定眼球，右手持针，于眶缘和眼球之间缓慢直刺0.5寸。太阳：直刺 0.5 寸。迎香：向内上平刺0.5寸。颧髎：直刺0.5寸。攒竹：向上平刺0.5寸。鱼腰：向上平刺0.5寸。丝竹空：向上平刺0.5寸。以上留针30 min，起针时左手持干棉签固定皮肤，右手拔出针体，同时左手按压穴位30 s以上防止出血。上明（（额部，眉弓中点，眶上缘下）：向上进针1.2 寸左右，至有明显得气感。正光2（眶上缘外1/4与内3/4交界处）：向上进针0.5寸。操作中不行捻转手法，针体平卧于眼睑，留针30 min。针刺时务必注意避开血管，禁止针尖向眼球方向或深刺以防刺破眼睑，甚至伤及眼球。起针时左手固定皮肤，右手拔出针体，注意及时轻按针孔1 min以上，防止局部皮下血肿。每日上午针刺后行星状神经节阻滞术，6 d为1个疗程，治疗4个疗程，不同疗程间隔1 d。

所有患者中药治疗上以补中益气汤为基础方，方药组成：黄芪45 g，白术30 g，陈皮15 g，升麻6 g，醋柴胡10 g，党参20 g，当归15 g，葛根30 g，制何首乌20 g，熟地15 g，砂仁6 g，炙甘草10 g;若患者舌淡，有齿痕，加附子10 g，桂枝10 g;若患者舌质暗紫，加鸡血藤、丹参各10 g;若患者舌苔腻，加茯苓、法半夏各15 g。诸药每日1剂用水煎制，分早晚2次温服。中药治疗随针灸治疗开始，6 d为1个疗程，两疗程间间隔1 d，共用药4个疗程。

1.3 观察指标及疗效标准

1.3.1 疗效标准  治疗4周后，疗效标准参照《神经疾病针灸疗法》[8]规定的标准评定。痊愈：上眼睑下垂完全恢复正常，双侧眼裂等宽对称，双侧瞳孔大小对称，眼球上、下、内、外运动自如，复视、斜视消失，光反射正常;显效：上眼睑下垂明显改善，但睁眼乏力，双侧眼裂轻度不对称，双侧瞳孔大小轻度不对称，眼球上、下、内、外运动基本正常，复视、斜视、光反射明显好转;有效：上眼睑下垂改善，但上眼睑不能完全提起，双侧眼裂不等宽，双侧瞳孔大小不对称，眼球上、下、内、外运动不灵活，复视、斜视、光反射减轻。无效：治疗后眼睑下垂、眼球运动/瞳孔大小、光反射等症状无变化[9]。

1.3.2 觀察指标  睑裂高度：令患者平视正前方，检查者使用瞳距尺测量并记录患者上下睑缘间最大距离，单位：毫米（mm）。Beard[10]根据下垂睑缘低于正常位置的距离对眼睑下垂进行分类：一级：轻度：下垂距离<2 mm;二级：中度：下垂距离在2～4 mm;三级：重度：下垂距离>4 mm或完全闭合，但检查者用双手拇指紧压患者眉弓部（额肌）时，嘱患者向上注视，上睑仍能轻度上提;四级：完全性：检查者用双手拇指紧压患者眉弓部时，嘱患者向上注视，上睑完全不能上提。

斜视角度：检查者使用三棱镜中和法。令患者注视前方6 m处的点状光源，将三棱镜置于患者偏斜眼前，外斜视将镜块底向内，下斜视将镜块底向上，行遮盖-去遮盖试验，循序渐进加大棱镜度数，直至完全遮盖注视眼时，偏斜眼不再移动为止，此时三棱镜的度数即为患者斜视角的大小。10°～15°轻度斜视;16°～40°中度斜视;>40°重度斜视[11]。

眼球運动：固定患者头部，观察试验前后眼球运动，让患者双眼随检查者食指尖移动，视正前方瞳孔中央位置为原点，观察患眼向麻痹肌作用方向，分级评分，0分：眼球上、下、内、外运动正常;1分：眼球上、下、内、外运动轻度受限;2分：眼球上、下、内、外运动明显受限;3分：眼球无运动。复视分级评分，0分：无复视;2分：轻度复视，4分：中度复视，6分：严重复视[12]。

瞳孔大小：在每日上午8时，在一般光亮度下，检查条件相同，嘱患者平视正前方，用瞳孔尺测量患眼瞳孔大小。正常瞳孔大小一般在2～4 mm[13]。

光反射：在亮处和暗处两种情况下，嘱患者平视正前方，用瞳孔尺测量患眼瞳孔大小变化情况。分为直接对光反射及间接对光反射。直接对光反射检查方法：医者用手电筒自外向内移动时检查被照射一侧瞳孔大小变化情况，快速移开光源后再次观察该侧瞳孔变化情况。间接对光反射检查方法：医者于患者鼻梁处放置挡光板，再用手电筒自外向内移动时检查对侧瞳孔大小变化情况，快速移开光源后再次观察对侧瞳孔变化情况[14]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动眼神经麻痹患者临床疗效比较

观察组总有效率为93.3%，明显高于对照组的66.7%（χ2=5.463，P<0.05）。

2.2 两组动眼神经麻痹患者治疗前后相关指标比较

治疗前两组眼裂大小、眼球运动、复视评分、斜视角度、瞳孔大小、光反射比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组眼裂大小、眼球运动、复视评分、斜视角度、瞳孔大小、光反射均优于治疗前（P<0.01），且治疗后观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

动眼神经麻痹的病因主要是微循环障碍、非特异性炎症、后交通动脉瘤以及中脑梗死、脑干脱髓鞘病变和嗜酸性粒细胞增多症。针对不同病因，分别采取改善循环（微循环障碍和中脑梗死）、抗炎及抑制炎症反应（非特异性炎症、脑干脱髓鞘病变及嗜酸性粒细胞增多症）或介入治疗（后交通动脉瘤）。动眼神经麻痹属于非对称性运动神经病变，据报道，动眼神经麻痹中颅底动脉瘤为首要病因，颅内炎症为其次，糖尿病位列第三[13]。中脑动眼神经核发出动眼神经，在大脑后动脉与小脑上动脉之间走行，后在蛛网膜下腔平行于后交通动脉并在其下走行，穿过硬脑膜，进入海绵窦，经海绵窦外侧壁、颅中窝的眶上裂出颅后，分为上、下两支，上支支配上直肌、提上睑肌;下支支配内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌，上述任一部位发生病变均可导致此病。动眼神经麻痹以老年人群居多，患者视物重影，常伴有头晕眼花，不能行走，迫使患者单眼视物，给生活带来极大不便[16]。

根据中医“五轮学说”，胞睑属于五轮中之肉轮，属于五脏中之脾，由此可知眼睑和脾胃关系密切，脾胃气虚是该病的主要病机。眼周循行经脉众多，《灵枢集论》云“太阳为开为目之上纲，阳明为阖为目之下纲”，阳明经多气多血，可温补气血，足太阳经主筋所生病者，可舒筋通络，故经络辨证取穴以足阳明经和足太阳经穴为主。取其“经脉所过，主治所及”之义，睛明、攒竹、迎香、颧髎、太阳、鱼腰有疏通眼周局部经络，促进眼周血液循环的作用，眼周经络通利，血液循环加快，肌肉得以濡养，脾胃之气得以补益，诸穴合用，故建奇效。而且动眼神经所支配肌肉中，据文献记载，针对上睑提肌、上直肌，多选用睛明、丝竹空、攒竹，针对内直肌，多用睛明、攒竹。上明和上直肌对应[17]。正光2位于眶上缘外1/4与内3/4交界处，对于眼睑病变疗效佳。斜视（复视）与《内经》中记载的“目黄”类似，此目黄并非指黄疽之目黄，应当理解为眼睛昏黄、视力不足，动眼神经麻痹因复视中的视物昏花、球结膜充血可以依此论治。与之相关的经脉：手阳明、手太阳、手少阴、手厥阴、足太阳经脉病候。故取手阳明大肠经之迎香，手太阳小肠经之颧髎，足太阳膀胱经之睛明、攒竹，眼睑下垂与《内经》中记载的“目不开”类似，与“司目之开阖”功能有关，与之相关的经脉：足阳明、足少阳经筋病候，跷脉病候[18]。

其中中药是在补中益气汤的基础上加减而成。脾脏对肌肉有主管之力，通过黄芪、白术、党参来健脾益气，气行则血行，丰富血供，改善眼周局部血液供应，使得血液顺畅流通，本方通过升麻、柴胡发挥升阳举陷之效;当归有养血活血补血之功;制何首乌、熟地共奏养血之功，葛根引药上行，陈皮、砂仁理气和胃，使全方补而不滞，将诸药联合应用，可补益气血，助药上行。

甲钻胺作为一种神经病变修复药物，推动神经细胞从脑磷脂合成卵磷脂，使损伤的神经纤维得以修复，加快神经传导速度，且能加快髓鞘形成，加快损伤神经组织的修复进程。可以用于治疗多种原因引起的神经病变，包括动眼神经麻痹。星状神经节阻滞（SUB）是向颈部包括星状神经节在内的疏松结缔组织内注入局麻药及营养神经药物，使星状神经节所支配的颜面等部位的交感神经可逆性阻滞的一种疗法。此法可解除星状神经节的过度紧张、功能亢进状态，使患者头面部血管扩张，促进了动眼神经的功能修复[19-201]，结合甲钴胺注射剂更能加快动眼神经恢复。

本研究结果显示，两组患者治疗后眼裂大小、眼球运动、斜视角度、复视评分、瞳孔大小及光反射均较治疗前明显改善，且针刺结合星状神经阻滞疗法临床疗效优于单一星状神经阻滞疗法，差异有统计学意义（P<0.01），也证实了针刺、星状神经阻滞疗法是治疗动眼神经麻痹的有效方法，且针刺结合星状神经阻滞疗法疗效尤佳。

综上所述，针刺结合状神经阻滞疗法治疗动眼神经麻痹具有显效、安全、经济等优点，值得临床推广运用。

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（收稿日期：2020-12-14）