社区卫生服务站和村卫生室中医诊疗区建设情况及其影响因素分析

宋佳明，王欣媛，陈 玲，朱春霞，黄晓光

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211100；2.南京市秦淮区卫健委，江苏 南京 210001；3.南京市卫健委，江苏 南京 210000)

社区卫生服务站、村卫生室作为城乡中最为深入居民生活、最为贴近居民家庭的医疗卫生机构，是我国医疗卫生服务的网底，是城乡基层医疗卫生服务体系的“神经末梢”。2019年10月20日，《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》[1]，要求建成以基层医疗卫生机构为基础，融预防保健、疾病治疗和康复于一体的中医药服务体系，提供覆盖全民和全生命周期的中医药服务。2016年，国家中医药管理局下发了《乡镇卫生院社区卫生服务中心中医综合服务区(中医馆)建设指南》[2](国中医药办医政发〔2016〕32号)。社区卫生服务站和村卫生室中医诊疗区(以下简称中医诊疗区)建设情况，对于“人人享有基本中医药服务”的目标具有重要价值[3]。因此，本研究通过对我国2019年社区卫生服务站和村卫生室进行抽样调查，选取西南、西北、中部和东部地区，分析其中医诊疗区建设情况及影响因素，为促进基层中医药服务体系建设和服务能力的提升提出政策建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

受国家中医药管理局委托，南京市秦淮区卫健委组织实施了我国社区卫生服务站和村卫生室中医诊疗区建设调查。采用国家中医管理局推荐、系统抽样和普查的方式，综合考虑各地经济发展水平和中医药事业发展情况，选取兰州、昆明、合肥、南京、苏州、泰州和盐城7个城市，按照行政区划尾数为偶数抽取各个城市区县，对抽取的区县内全部社区卫生服务站和村卫生室2019年全年中医诊疗区建设情况进行线上调查。共收取线上问卷3390份，剔除社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等非本文研究对象、重复填写等无效问卷，共收回有效问卷3129份，有效率为92.3%。

1.2 研究方法

在文献阅读、年鉴资料整理和专家咨询的基础上设计了社区卫生服务站和村卫生室中医诊疗区建设情况调查问卷，问卷包括机构基本情况、机构中医药卫生资源情况、机构中医药服务开展情况三大部分。问卷在问卷星中进行设计并发放，因变量的题目设置为“机构中与中医服务有关的诊疗区面积为多少？”。此外，现场走访调查了兰州市、合肥市和昆明市3个城市中的两类机构各2～3家。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0进行统计分析，采用了描述性分析、卡方检验和二分类logistic回归的分析方法。以研究以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查机构基本情况

共调查了3129家机构，其中社区卫生服务站926家(占29.59%)，村卫生室2203家(占70.41%)。

2.2 中医诊疗区建设情况

有2595家机构建有中医诊疗区，中医诊疗区建设率为82.93%。根据不同属性，将其分为机构基本情况、中医药资源和中医药服务3个层面进行分析：

2.2.1 基于机构基本情况的中医诊疗区情况

苏州市和盐城市中医诊疗区建设比例较高，昆明市和合肥市建设比例较低；社区卫生服务站中医诊疗区建设比例高于村卫生室；知晓辖区内中医政策、有中医经费支持、非营利性、民办和纳入医保的机构建设中医诊疗区的比例较高。卡方检验结果发现，地区(χ2=322.152，P<0.001)、机构类型(χ2=47.253，P<0.001)、中医政策知晓情况(χ2=50.448，P<0.001)、中医经费(χ2=98.223，P<0.001)、机构登记注册类型(χ2=16.162，P<0.001)、机构纳入医保(χ2=46.392，P<0.001)等因素上的差异有统计学意义，不同机构管理类别(χ2=1.562，P>0.05)的中医诊疗区建设差异无统计学意义。见表1。

表1 基于机构基本特征的中医诊疗区建设情况

2.2.2 基于机构中医药资源的中医诊疗区情况

有中医类别执业/助理医生、有能够提供中医药服务的医生/乡村医生和有能够提供中医护理的护士的机构，建有中医诊疗区的比例较高；有中医诊疗设备的机构建有中医诊疗区的比例高于无诊疗设备的机构；与上级机构联网、未开展远程会诊的机构建有中医诊疗区的比例高于无这些信息化活动的机构。卡方检验结果显示，有无中医类别执业/助理医生(χ2=82.087，P<0.001)、有无能够提供中医药服务的执业/助理医生(χ2=178.248，P<0.001)、有无能够提供中医护理的护士(χ2=40.843，P<0.001)、有无中医诊疗设备(χ2=180.951，P<0.001)、与上级医疗机构联网(χ2=16.915，P<0.001)因素上的差异有统计学意义，而机构是否开展远程会诊的中医综合服务区建设(χ2=1.030，P>0.05)差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 基于卫生资源的中医诊疗区建设情况

2.2.3 中医药服务影响因素

2019年有开展过中医药诊疗服务、开具过中成药处方的机构建有中医诊疗区的比例高于无这些服务的机构；机构内能提供中医药服务技术、中医药健康管理服务纳入基本公共卫生、对常见慢病进行中医药健康管理服务试点建有中医诊疗区的比例高于没有这些的机构。卡方检验结果显示，有无中医药服务诊疗人次(χ2=108.311，P<0.001)、是否开具中成药处方(χ2=76.327，P<0.001)、能否提供中医药服务技术(χ2=82.07，P<0.001)、是否将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生(χ2=28.356，P<0.001)、是否对常见慢病进行中医药健康管理服务试点(χ2=38.215，P<0.001)因素上的差异有统计学意义。见表3。

表3 基于中医服务因素的中医诊疗区建设情况

2.2.4 中医诊疗区面积

对各地区不同类型的医疗机构中与中医服务有关的诊疗区面积情况分析，社区卫生服务站中与中医服务有关的诊疗区面积平均为(38.06±1.45)m2，其中甘肃兰州诊疗区面积整体高于其他地区；村卫生室中与中医服务有关的诊疗区面积平均为(20.07±0.49)m2，其中云南昆明诊疗区面积整体低于其他地区。结果显示甘肃兰州和云南昆明社区卫生服务站和村卫生室与中医服务有关的诊疗区面积相差较大。见表4。

表4 中医诊疗区面积及占比

2.3 中医诊疗区建设的影响因素分析

将单因素卡方检验得出具有统计学意义的因素纳入二分类logistic回归分析中，共有16个分类变量，对其进行哑变量设置，此外纳入辖区内居民中医药服务知晓率和满意率2个连续性变量，采用向前似然比法进行二分类logistic回归分析。模型系数的Omnibus检验中，χ2=807.056，P<0.05，说明回归模型具有意义；Hosmer-Lemeshow检验中，P>0.05，说明模型拟合优度较高。因此，该回归模型可以用于中医诊疗区的影响因素分析中。

二分类logistic回归结果显示，地区、机构类型、是否知晓中医政策、有无中医经费支持、登记注册类型、有无中医类别执业/助理医生、有无提供中医药服务的医生、有无提供中医护理护士、是否开展中医药诊疗服务、有无中医诊疗设备、中医药健康管理服务是否纳入基本公共卫生、对常见慢病是否进行中医药健康服务试点和居民中医药服务满意率这13个因素均是中医诊疗建设的影响因素。见表5。

表5 中医诊疗区建设影响因素的二分类logistic回归

3 讨论

3.1 中医诊疗区建设的政策力度不足，区域间差异较大

目前，有过半数的机构中医诊疗区的建设过程中未获得到各类经费支持。研究显示，有中医经费支持的机构建有中医诊疗区的可能性是无中医经费支持的2.186倍。此外，调研各地区虽有不同程度的中医发展支持政策，但具体到这两类机构中医诊疗区发展的政策少，机构对所在地区中医政策知晓率偏低。调研结果发现，地区间中医诊疗区建设存在差异，这与地区经济水平和中医药事业发展情况均有着关系。“十三五”以来，国家重视基层中医药服务体系的建设。2016年，《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》提出到2020年，基本完善以社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室为主体，县级中医类医院为龙头的基层中药服务网络[4]。同年，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，提出健全覆盖城乡的中医医疗保健服务体系。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建立中医馆、国医堂等中医综合服务区，推广适宜技术，所有基层医疗卫生机构都能够提供中医药服务[5]。《中医药发展战略规划纲要(2016-2030年)》提出到2020年，100%的社区卫生服务机构、乡镇卫生院和70%以上的村卫生室能够提供中医药服务；基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例力争达到30%[6]。2019年10月26日，中共中央、国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》中指出，建立各级各类中医医疗机构和其他医疗机构中医科室为骨干，基层医疗机构为基础，融预防保健、疾病治疗和康复与一体的中医药服务体系[1]。可以看出，国家高度重视对基层中医药事业的发展，但目前对站和室两类机构中医诊疗区建设的政策还有待完善。

3.2 中医诊疗区建设比例不高，有待进一步规范化建设

中医诊疗区是两类机构提供中医预防、诊断、治疗、康复以及健康教育的主要场所。从调研结果来看，截至2019年底，我国社区卫生服务站中医诊疗区建设比例为90.1%，村卫生室建设比例为79.9%，我国中医药“十三五”规划对社区卫生服务中心和乡镇卫生院两类机构2020年底中医馆建设比例的要求分别为85%和70%，尽管调研的两类机构建设标准超过了上一级别机构中医馆建设比例，但需要注意的是，目前国家对站和室这两类机构中医诊疗区建设尚无统一的标准，实际标准化建设比例远低于调查的比例。且中医诊疗区面积少，占比不超过机构建筑面积的15%。此外，在现场走访发现，多数机构中医诊疗区建设单一，诊疗区体现中医特色的装饰氛围缺乏；部分机构对中医诊疗区的建设存在着理解偏差，中医诊疗区域未单独设置；诊区内中医设备种类少，专门用于中医药服务频率低，譬如中药柜，部分机构虽有政府支持购买，但机构内中药柜使用率低。

3.3 中医药人员是中医诊疗区建设的关键

中医药人员是开展各项中医药服务的基础，是保障中医诊疗区持续发展的关键。研究显示，机构内有中医类别执业医生中医诊疗区建设比例是无中医类别执业医生的2.455倍，有能够提供中医药服务医生是无中医药服务医生的2.879倍，有能够提供中医护理的护士是无中医护理护士的2.181倍。由此可见，中医诊疗区的建设关键在于解决中医药人员的问题，而中医药人员中的关键在于有能够提供中医药服务服务的医生。但目前情况来看，基层中医药人员队伍建设主要存在如下问题[7]：一是中医药人才匮乏，特别是站和室两类机构几乎没有中医执业/助理医师；二是中医药人才服务能力不足，学历层次偏低，难以满足群众中医药服务需求；三是中医药人才激励保障机制有待完善，目前虽有农村订单定向免费中医类别医学生培养项目，但如何稳定基层中医药人才队伍的配套措施尚未形成。

3.4 中医药服务开展情况影响了中医诊疗区的建设

机构内实际中医药服务开展情况是中医诊疗区建设成效的体现，同时机构中医药服务量也会影响到中医诊疗区的建设情况。研究发现，开展中医诊疗服务的机构建设中医诊疗区的可能性是未开展机构的2.42倍。机构将中医药健康管理服务纳入基本公共卫生、对常见慢病进行中医药健康服务试点的建设中医诊疗区的可能性更高。由此可以看出，机构内中医药服务项目开展越丰富、内容开展越频繁的机构建设独立中医诊疗区的可能性更高。有研究显示[8-10]，老年慢性病患者、女性、高收入人群对基层机构中医药服务需求较高。而影响到基层中医药服务利用主要来自三个方面：需方、供方和外部环境。需方因素包括居民自身的年龄、健康状况、对中医药的认识等；供方因素包括机构自身的中医药技术水平、中医药人员、中医药氛围等；外部环境因素包括城乡差异、政策支持、就医距离等。

目前国内关于社区卫生服务站和村卫生室这两类中医诊疗区建设情况的调查几乎为空白，本研究在全国范围内抽取样本，综合考虑不同地区经济发展水平和中医药事业发展情况，可以为今后社区卫生服务站和村卫生室两类机构中医诊疗区的建设提供参考依据，有利于促进我国中医药服务体系的完善，进一步保障人民群众的生命健康。

4 建议

4.1 加大财政支持力度，完善中医服务体系

社区卫生服务站和村卫生室中医诊疗区建设是保障“人人享有基本中医服务”的基础。政府应加大对两类机构中医诊疗区建设的财政与政策支持力度。针对地区发展不平衡的问题，因地施策，可通过中央财政转移支付；针对城乡发展差距，可通过定向帮扶、加大财政投入、发展特色中医药服务等措施提高农村中医诊疗区建设。加大对农村地区中医诊疗区建设的支持力度。地区政府加大对中医药政策的宣传，出台社区卫生服务站和村卫生室中医药事业发展政策，从体制机制、人才队伍、经费保障等方面促进两类机构中医药发展。

4.2 完善中医药基础设施，推进标准化建设

中医药诊疗设备是开展中医药服务的物资基础、是提升中医医疗服务技术和水平的“助推器”。各机构应根据辖区居民健康需求，合理配置中医诊疗设备，建议建设中医诊疗区的机构至少配备针疗、灸疗、治疗床、中医热疗设备、中医电疗设备等五种价格低廉、应用广泛、操作方便的中医设备。政府加大对于机构购置中医诊疗设备的政策支持与经费支持。国家和地区应根据区域实际情况，出台社区卫生服务站和村卫生室两类机构中医诊疗区建设标准化建设方案，推进机构中医药事业的发展。

4.3 加大中医药人才队伍建设，完善配套措施

中医药人员是各项中医药服务开展的关键，重视中医类别医生和中医护理人才的引进与培养工作。岳铭坤[11]对350名中医药本科生进行基层就业意愿调查，发现护理和康复专业学生基层机构就业意愿相对较高。因此，组织到中医药大学对中医药学专业和护理人员的招聘。继续扩大农村订单定向免费中医类别医学生培养培训规模。人才培养是中医药社区卫生服务工作成败的关键[12]，主管部门应针对不同专业类别、能力水平中医药人员开展中医药知识和技能培训，切实提高两类机构人员中医药服务能力。设置基层中医药特设岗位，给予专项经费补助和薪酬待遇、教育培训、职称晋升等支持政策，留住并稳定基层中医药人才队伍。吸引并鼓励上级机构中医药人才、离退休中医药专家到基层开展中医药服务。

4.4 加强中医药服务能力建设，强化中医药事业宣传

大力推广“简便廉验”的中医适宜技术，切实推进基层中医药服务开展。提高中医药健康管理服务，将中医药管理纳入基本公共卫生，推进常见慢病开展中医药试点服务，推动中医药与家庭医生签约服务包的融合。建立县级医院和大中型医疗机构及基层乡镇社区卫生服务中心的中医药业务服务体系，采取进修指导、医疗巡回、轮诊下派等多种形式，对基层医疗卫生机构开展中医药业务指导。

深化中医药文化内涵建设，作为中华民族原创的医学科学，中医药学根植于中华优秀传统文化的深厚土壤，凝聚了几千年来中国人与疾病作斗争的智慧。中医诊疗区装饰时应尽可能多的体现中医药事业的元素。机构应重视中医药保健知识的科普和推广工作，开展“冬病夏治”“冬令膏方调补”等中医特色养生保健疗法，提高民众防病、治病的保健意识。拓宽中医宣传途径，组织开展中医药进校园、进社区、进企业，提高群众对于中医药的知晓与认同；加强对中老年人、慢病患者等重点人群的中医药宣传。