罕见病医疗保障现状及问题研究——以某医院收治的3个罕见病种为例

程 俊，高华斌，何 梅

(1.南京农业大学公共管理学院，江苏 南京 210095；2.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650500；3.昆明医科大学人文与管理学院，云南 昆明 650500)

罕见病又称“孤儿病”，是指发病率极低、患病人数相对很少的疾病或病变[1]。世界卫生组织(WHO)将罕见病定义为患病人数占总人口0.65‰～1‰的一类疾病的统称[2]。早在20世纪80年代，西方发达国家和地区就已经为罕见病和罕见病用药(以下简称“罕用药”)制定了专门的法律法规，各国明确了罕见病和罕用药的基本定义，在遵循这些上位法的前提下，还对罕用药的研发制定了行之有效的激励政策[3]。此外，西方发达国家和地区均制定了适合本国的罕见病防治计划[4]，不仅建立了较为完善的罕见病患者信息数据库和生物样本数据库[5]，而且其创立的机构和组织等也相对完善，在很大程度上促进了罕见病保障的发展。

我国对于罕见病的研究起步较晚，近年来，随着“ALS冰桶挑战赛”等公益活动的兴起，公众对罕见病的关注度日益提升，我国政府也出台了相关的政策，并支持成立了相关的组织，对罕见病诊治给予了极大的支持，罕见病的保障日益受到重视，但是，罕见病人群的保障尤其是医疗保障方面仍面临许多挑战。本文通过昆明医科大学第一附属医院2015-2019年HIS系统登记的586例罕见病病例诊疗信息及病种数据，并参考同期云南省罕见病数据中的总例数、平均费用、平均药费、平均卫材费、平均住院天数、死亡率6个方面，选定比较有代表性的心脏离子通道病、Gitelman综合征和先天性纯红细胞再生障碍性贫血3个罕见病病种进行深入分析，以期为罕见病医疗保障制度的建设及完善提供参考。

1 我国罕见病医疗保障现状及问题

1.1 医疗保障现状

目前，我国大陆地区尚未公布罕见病的官方定义[6]。关于罕见病比较权威的定义是2010年5月在上海召开的中华医学会遗传学分会上确定的：患病率低于1/500 000(约0.002‰)或新生儿发病率低于1/10 000(约0.1‰)的疾病或病变[7]。根据这一标准推算，我国大约有1680万的罕见病患者[8]。

近年来，我国越来越重视罕见病，出台了相关规定、实施了相关举措，极大地促进了我国罕见病相关政策的完善以及对罕见病患者的保障。我国早在1993年3月就出台了《新药审批办法》，该办法中规定了加快罕用药的审批制度。2009年1月出台的《新药注册特殊审批管理规定》中也明确了设立罕用药的审批快速程序，同年还成立了“中华慈善总会罕见病救助办公室”及“中华慈善总会罕见病救助公益基金”。2012年1月发布的《国家药品安全“十二五”规划》中明确提到了鼓励罕用药的研发。2016年1月成立了国家罕见病诊疗与保障专家委员会，同年10月还在《“健康中国2030”规划纲要》中提到了完善罕见病用药保障政策，制定完善医保药品支付标准政策。直到2018年5月，我国颁布了包含121种罕见病的《第一批罕见病目录》，并印发了《中国第一批罕见病目录释义》，在很大程度上为我国罕见病范围的界定提供了基础；同年11月还成立了“中国罕见病联盟(CARD)”。2019年以来，我国对罕见病的重视程度进一步提高并相继出台了多项政策，如《关于罕见病药品增值税政策的通知》中提到了对罕用药实行增值税优惠；《2019年政府工作报告》中提到要加强罕见病用药保障；国家医疗保障局公布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案》中强调在药品目录的调整上要优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药；国家医保局人力资源社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中癌症、罕见病等用药被列入了拟谈判名单；同年2月建立了全国罕见病诊疗协作网、发布了《罕见病诊疗指南(2019年版)》。2020年1月国家市场监督管理总局发布的《药品注册管理办法》再次强调对适用罕见病的创新药和改良型新药优先审评审批；同年2月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出探索罕见病的用药保障机制。这些文件的出台及相关举措的开展，有利于整合我国罕见病的防治资源、集中产学研优势、强化协同创新、加强基础建设与临床研究、促进罕用药的研发与应用，有利于切实维护罕见病患者的健康权益。

1.2 存在的问题

虽然我国对罕见病的重视程度日渐提升，但由于我国罕见病上位法缺失、研究起步晚、罕用药自主研发成本高且进口药物价格昂贵、诊疗水平低、组织机构不健全等诸多因素的影响，我国罕见病医疗保障事业的发展和水平受到了极大的制约。

1.2.1 基本定义缺失和诊断标准不明晰

在我国，由于缺乏相关政策，罕见病患者的范围无法界定，不利于医生对疾病做出诊断。罕用药的研发难度大、研发成本高、市场小，加之激励政策力度不足，制药企业面临较大风险，不利于相关制药企业积极主动地研发罕用药。由此可见，政策的出台对罕见病的发展起着至关重要的作用。

2018年5月22日发布的《第一批罕见病目录》，共包含121种罕见病[9]，为紧密配合《第一批罕见病目录》病种的诊断，国家卫生健康委办公厅于2019年10月11日颁布了《罕见病诊疗指南(2019版)》[10]，虽然官方对这121个病种有了一些明确的界定，但在临床中，诊断标准仍然不够明晰甚至缺失。比如心脏离子通道病有4种常见的类型[11]，类别的不同导致诊断过程中可能会出现诊断界定的模糊处理。比如Gitelman综合征，真正有利于确诊的是基因诊断，但《罕见病诊疗指南(2019版)》中就基因检测所提到的 SLC12A3纯合突变缺乏，却难以对临床上出现的杂合突变致病的罕见病患者进行解释。比如先天性纯红细胞再生障碍性贫血，《罕见病诊疗指南(2019版)》中提到了4项标准供这一罕见病的诊断，但具体的衡量标准如何界定并未提及，因而也极有可能导致误诊的发生。

1.2.2 罕见病病例登记系统不完善，流行病学数据缺乏

我国对于罕见病的研究起步较晚，对于病例登记系统的重视程度还不够高，这极大地影响了罕见病病例诊疗信息登记工作的顺利开展。在具体的实施过程中发现某些患者手机号码、身份证号等重要信息的缺失，也导致了登记系统内数据的缺失。如过去5年昆明医科大学第一附属医院共收治Gitelman综合征3例，其中1例身份证号缺失，占总收治病例的1/3；共收治先天性纯红细胞再生障碍性贫血4例，其中3例身份证号缺失，占总收治病例的3/4。同时，由于此项登记工作为期较短，造成了可供研究的数据较少，没有起到动态监测的作用。

此外，我国对于罕见病的研究进展也比较缓慢，缺乏专门针对罕见病的相关法律法规、政府资金投入不足、政策激励力度不大、罕见病患者的数量和疾病类型不明等也是罕见病医疗保障事业发展面临的挑战[12]。对于心脏离子通道病，其研究目前处于起步阶段；对于Gitelman综合征，由于基因诊断的局限性，临床疾病严重程度以及治疗的分型也还没有明确的界定标准；对于先天性纯红细胞再生障碍性贫血，该病在临床上具有异质性，对于L-亮氨酸等药物及IPS细胞治疗方式等治疗手段仍有待进一步研究。

1.2.3 罕见病医疗保障相对缺乏

1.2.3.1 基本的罕用药短缺

目前，相当一部分罕见病患者需要靶向药来维系生命[13]，有些罕见病患者还面临着“无药可用”的困境[14]。《第一批罕见病目录》公布的121种罕见病中，共98种罕见病需要药物治疗(占比81%)[15]，但目前我国仅有55种罕用药获批上市，2019年发布的国家医保目录内仅收录了32种罕用药，适用于19种罕见病[16]。就本文研究的3个罕见病种的治疗药物来说，一些常用药物并未纳入到医保目录中。对于心脏离子通道病，主要根据病情选择药物治疗(β受体阻断药以及相应离子通道阻滞药)或手术治疗(植入型心律转复颤器(ICD)[10]；预后方面，治疗有助于改善预后[10]。对于Gitelman综合征，主要以对症治疗为主，主要通过电解质替代治疗来补充身体缺少的离子[10]；预后方面，通过定期监测、复诊和终身治疗，大多数患者预后良好。对于先天性纯红细胞再生障碍性贫血，药物治疗方面，早期使用糖皮质激素的疗效好[10]；手术治疗方面，可通过造血干细胞移植进行治疗(主要针对对输血有依赖的患者)；还可通过输血、基因治疗等方式辅助治疗；预后方面，大多数患者可自发缓解或经过治疗后完全缓解，只有极少数患者的预后较差甚至死亡。关于3种罕见病治疗药物纳入医保具体情况见表1。

表1 3种罕见病治疗药物纳入医保情况

由表1可以看出，对于治疗心脏离子通道病的相应离子通道阻滞药未纳入医保目录，而常用的一些β受体阻断药也并非都适用于所有患者，像奎尼丁、维拉帕米等药物主要针对一些有特殊情况的患者(如拒绝植入ICD的患者、存在植入ICD频繁放电的SQT患者、其他有特殊情况的患者)，但首选药物纳入了医保目录乙类药物，对于罕见病特殊人群来说也是一项非常重要的保障。对于Gitelman综合征，用于替代治疗的4种已知药物中仍有一半的药物未纳入医保目录，像螺内酯、依普利酮等保钾利尿药虽可改善低钾相关症状，但需要检测副作用和个体耐受性，针对这种疾病更多的是对症支持治疗。先天性纯红细胞再生障碍性贫血的治疗方式虽多，但可用于治疗的药物相对较少，仅有一种已知的治疗药物纳入医保目录。可见，针对这些罕见病并没有十分明确的治疗方案和用药指南，更多的是对症支持治疗，因此医保对于罕用药的覆盖面还有待进一步扩大，有效治疗药物的种类也亟需明确。

1.2.3.2 罕见病的诊疗水平较低，疾病的可治性低

目前，医疗资源的稀缺性及分布不均的问题也使得罕见病的诊疗面临着极大的挑战。从文献梳理的结果看，关于罕见病的病例报道多见于三甲医院[17]，且全国范围内能对罕见病做出诊治的只有少数医生，主要集中在经济发达、医疗资源丰富的北京、上海、广州等大医院[11]。而且大多数的罕见病患者都有过误诊的经历，“2019年中国罕见病患者综合社会调查”数据显示，在调查的有效回答中，有73.9%的病友能在求医当年得到确诊，剩余的22.1%人均需要3.95年才能得到确诊[17]。

在新生儿筛查方面，早在1962年美国就已经开展了新生儿筛查，美国各州目前都已经制定了新生儿筛查计划[18]，这些举措都在一定程度上为罕见病患者的诊治提供了基础。但由于罕见病约80%都是遗传性疾病，加上我国对于新生儿筛查的病种少且基本全自费，要真正阐明罕见病的具体发病机制及临床特征，从目前来看在人力、物力、财力及技术等方面都面临较大的挑战[19]，这也极大地影响了我国罕见病的可治性。以心脏离子通道病中的LQTS为例，其患病父母将基因突变遗传给下一代的概率可高达50%；Gitelman综合征是常染色体隐性遗传病，如有需求即可进行产前诊断和遗传咨询；先天性纯红细胞再生障碍性贫血的遗传规律很难预测，有将近一半的患者遗传自其患病父母基因突变。

1.2.3.3 基本医疗保险的保障力度不够

目前，我国使用的罕用药主要依赖于进口，与医疗保障体系的矛盾日益凸显[20]，我国在基本医疗保险方面对罕见病的规定仍然处于探索阶段。经过多年发展，我国医疗保险已较为完善，对于一些常见大病、特慢病都有明确的待遇规定，但对于罕见病的保障仍显不足，尤其是本研究的3个罕见病种，基本医疗保险都没有相关的规定保障，因此还需进一步加大基本医疗保险对于罕见病的保障力度。

1.2.3.4 商业保险中重疾险涉及罕见病的条款较少

由于罕见病约80%为先天遗传性疾病[21]，我国大部分商业保险公司的重疾险都将罕见病列为免责条款，即使一些有意愿购买商业保险的患者或家庭也不能购买自己所需的保障作为有效补充。2020年2月印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，该意见也再次强调要“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”，但目前尚未有关于本研究的3个罕见病种的商业保险相关条款。

1.2.4 罕见病相关的组织机构较少

在我国，罕见病患者占比小、社会关注度不高，缺少专门的行政部门和学科研究机构，一些民间组织、NGO、NPO建立了一些关爱组织，但也仅覆盖到极少病种。据肖磊[6]统计，截至2016年底，国内共有70家罕见病组织，一共覆盖了57个种类的罕见病，占现已知121种罕见病的47.11%，但相关的学科研究机构却迟迟未建立。据了解，目前尚无关于本研究的这3个病种相关的研究机构，也没有民间志愿机构。

2 完善我国罕见病医疗保障的建议

2.1 制定罕见病相关法律法规，明确罕见病定义，成立专管部门

目前，我国尚没有明确的罕见病定义，也没有关于罕见病的专门法规，更没有专门负责罕见病相关事务的机构和部门，这在很大程度上阻碍了罕见病医疗保障事业的发展。虽然《第一批罕见病目录》对121种罕见病范围的界定具有重要的意义，但这一数字与全球已知的7000多种罕见病的差距还较大，未来还需进一步完善罕见病种类目录，充分利用流行病学数据，在国家层面制定统领全局的上位法，建立罕见病医疗保障体系，才能有效促进罕用药的研发和行业的发展[19]。此外，还需要建立专门的委员会和部门，明确各部门职责，从中央到地方为罕见病和罕用药纳入相关的体系提供政策支持，将罕用药和医疗保障管理提升到民生健康的高度[22]。

2.2 加快推进罕见病流行病学调查

大量的流行病学调查是任何一种疾病研究的基础[3]，而罕见病基础数据的不完善也影响了罕见病患者在医保方面的保障。2019年10月开展的罕见病病例诊疗信息登记工作将有利于完善罕见病的流行病学数据，了解罕见病的医疗保障现状[23]，但这一工作刚刚起步，尚存在诸多不完善之处，例如在医院记录中，并没有专门针对罕见病的特异性诊断代码，不利于规范化填报[14]。另外，也可以依托于2019年2月15日国家卫健委遴选出的罕见病诊疗协作网324家医院，在《第一批罕见病目录》和《罕见病诊疗指南》的基础上，设置罕见病诊断标准和信息数据库，实时更新、自动分析所有患者信息[24]。此外，在现推出的罕见病病例诊疗信息登记工作的基础上，还可以建立和完善罕见病患者的健康档案，进行长期的统计以期得到稳定和动态的数据监测，有助于科研机构和制药企业能够全面、系统、快速地分析罕见病的疾病分布与发展趋势，便于为今后的使用提供必需的信息支撑和决策依据[20]。

2.3 参考发达国家的罕用药政策，确定我国的罕用药研发激励机制

我国罕用药的发展仍处于起步阶段，应及时追踪国内还未上市的罕用药，针对危害严重、缺乏有效治疗手段的罕用药进行优先研发[25]，具体可以从以下几方面开展：①政府应设立专项资金支持罕用药的研发，对研发企业进行专项减免，对罕用药实行增值税优惠；②明确特殊的罕用药审批等制度，加快审批程序，加快上市的进程；③可以考虑给予研发企业一定时期的市场垄断权，以激发企业的积极性和创新性；④对一些暂时不得不依赖进口的高昂罕见药，进行国际间的价格谈判，降低罕用药的准入门槛，促进罕用药市场的开拓，让更多的患者能够看得起病、吃得起药。

2.4 提高罕见病诊疗水平，完善罕见病预防体系

早在1997年法国就已建立了专业网站Orphanet，美国欧盟等国家也都建立了自己的罕见病信息系统，极大地提升了信息的可获得性[26]。目前，我国只有北京、上海、广州等大医院的极少数医生能够对罕见病做出诊治，应加强同国际上在罕见病领域具有先进经验的国家进行交流与学习，通过学术研讨会、专家讨论会等形式加强国内医生间的交流与协作，加大对罕用药自主研发的经费投入力度，开展精准医学研究[27]，将罕见病诊治知识及技术操作普及化，进一步提高罕见病诊治的医疗水平。

此外，完善罕见病预防体系，进一步加强产前诊断和新生儿筛查也很关键。已有研究证明，诸如分子生物学、细胞遗传学等检测手段有利于明显提升罕见病的筛查和诊断率，今后可进一步加强基因研究，以不断促进罕见病的预防体系高精准发展[28]。

2.5 加强国际合作，进一步提高我国罕用药的医疗保障水平

美国与欧盟、日本在罕用药的资格认定和研发激励方面已建立了合作关系，我国可以借鉴国外先进的医疗保障方式和先进的诊断技术，加强国际间患者、医生、机构等的合作与交流，以不断完善和提高我国罕见病及罕用药的医疗保障水平。

目前，国际上罕见病医疗保障发展较好的模式有以下几种：纳入基本医疗保险用医保基金支付(德国)、成立相关基金支付(比利时)、医疗救助(荷兰)亦或是商业保险(美国)等。由于罕见病这一群体的特殊性，我国可根据国情考虑基本医疗保险和商业保险相结合的方式来提高罕用药的医疗保障水平。

在医疗保险方面，将可治疗的罕见病最大限度地纳入大病医保范畴，同时考虑经济价值、疾病严重程度、可及性和可获得性等，逐步将罕见病患者亟需的特效药纳入医保目录[29]，切实减轻高昂的医疗费用给罕见病患者造成的沉重负担；也可以在基本医疗保险和大病医保的基础上，进一步加强相关部门的交流与协作，探索建立多渠道筹资和不同保障水平的保障体系，不断提高罕见病患者的保障水平[20]；在商业保险方面，可以通过法律条文等形式有条件地限制商业保险公司的逆向选择行为，并通过相关的激励政策激发保险公司推出专门针对罕用药支付相关产品的积极性[22]，让有意愿购买商业保险的人能够获得额外的保障。

2.6 加强罕见病知识的宣传，消除歧视

健康是实现生命健康权和医疗权机会平等的前提[30]。罕见病患者作为现存医疗保障体系背景下的弱势群体，为其建立人文关怀和心理疏导机制十分重要[29]。可以通过思想教育、志愿服务、专业咨询、心理治疗等方面最大限度地培养罕见病患者的自尊自信、健康向上的阳光心态，推动社会主义和谐社会的建设[31]。

应该通过社会各界大力宣传罕见病治疗的积极意义，让社会各界充分认识、了解、关注罕见病，与罕见病患者产生共情[30]。在可能的情况下，也可以尽可能多地培育一些罕见病患者组织[4]，罕见病组织不仅能够让罕见病患者有参与感，而且能够及时获得一些疾病相关的信息及医疗资源。

3 结语

尽管罕见病的发病率低，但我国的人口基数大，罕见病患者面临的问题不容小觑。我国在罕见病这一领域不论是研究还是保障，都处于起步阶段，我们既要学习西方发达国家和地区的先进经验，也要结合我国的国情，建立具有中国特色的罕见病医疗保障制度。我国有着多达1680万的罕见病患者，每一个个体都是一种特殊的存在，应当积极学习和宣传罕见病知识，提高社会各界对于罕见病的认知度，带动更多的人关注罕见病患者的诊治困境，争取尽快探索出适合中国国情的罕见病医疗保障制度。