十二指肠恶性肿瘤合并肺癌1例

兰亭竹，王远识，程同双，王朔，焉馨元，董伟，关晓辉

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132000)

1 病例资料

患者男，60岁，因“间断上腹痛20天，加重2天”于2019年10月5日入院。20天前患者无明显诱因上腹正中及左上腹阵发性钝痛，进食后偶有恶心、反酸、腹胀，入院前2天腹痛程度加重，伴有呕吐2-3次，为胃内容物，无喷射性呕吐、呕血及隔夜宿食。于我院门诊行胃镜检查提示十二指肠溃疡(A1期，待病理)，后以“十二指肠溃疡”收治入院。起病以来，患者偶有咳痰，痰中带血，进食量减少，体重较前减轻约2kg。既往史：“腔隙性脑梗死”病史6年余，偶有头晕。吸烟史40余年，平均20支/日，未戒。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。左上腹压痛阳性余查体未见异常。

胃镜检查提示：食管齿状线上见长约0.6cm糜烂。十二指肠球部黏膜充血水肿，降段见大小约3*3.5cm溃疡，覆陈旧血痂，周边黏膜充血水肿。诊断：食管炎(L-B级)、慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡(A1期，待病理)。病理回报：十二指肠降部溃疡黏膜恶性肿瘤伴坏死，倾向大细胞癌。进一步免疫组化：Ki67(60%+)，CK(弱 +)，CK7(散在弱 +)，TTF-1(+)，LCA(-)，CD56(-)，S100(-)，CK20(-)，CDX-2(-)，Villin(-)，特殊染色 AB-PAS(-)(图1)。

图1 胃镜及病理

入院后完善辅助检查，血常规：白细胞13.19×109/L，中性粒细胞8.55×109/L，淋巴细胞 3.40×109/L，单核细胞0.79×109/L，尿常规：尿胆原2+，酮体2+。血凝常规：PT 13.0s，INR1.23，超 敏 D-二 聚 体 885.0ng/mL。 肝 功：TBil23.54μmol/L，DBil11.98μmol/L，r-GT106.9U/L，碱性磷酸酶183.0U/L。乙肝核心抗体(+)。肿瘤标记物：神经元特异性烯醇化酶27.79ng/mL(0-16.3ng/mL)，CA19-9、CEA均正常。便常规及潜血试验正常。常规行胸部X线检查，提示：右下肺内带团块状高密度影，右下肺占位性病变。进一步肺部CT平扫+增强提示：右肺下叶背段见类圆形密度增高影，大小约6.3×4.9cm，边缘可见分叶，增强呈明显不均匀强化，平扫CT值约38-51HU，动脉期CT值约59-77HU，静脉期CT值约64-78HU，延迟期CT值约55-64HU，周围较大的结节影呈明显强化。双肺下叶可见结节影，大小约0.3-0.9cm。考虑周围型肺癌；双肺下叶结节影(图2)。

图2 肺部CT平扫+增强

请我院医学影像中心、病理科、普外科、心胸血管外科、肿瘤血液中心展开多学科会诊(MDT)，会诊意见：(1)肺部恶性肿瘤需行CT引导下穿刺活检及免疫组化，与十二指肠恶性肿瘤鉴别是否多源癌或转移癌。(2)患者十二指肠、肺部出现恶性肿瘤，不除外胃肠道其他部位或其他脏器出现恶性肿瘤，建议行结肠镜检查以及全腹、盆腔CT，明确结肠及盆腹腔情况，必要时行PET-CT检查。患者于本市三级甲等医院行PET-CT结果显示：(1)十二指肠降部、十二指肠空肠移行处占位(SUVmax=4.24)，考虑恶性肿瘤。(2)上腹部肠系膜淋巴结转移，最大者短径1.9cm，放射性分布浓聚(SUVmax=2.34)。(3)右肺下叶团块影(6.1cm*5.1cm*4.8cm，SUVmax=3.35)及右肺下叶基底段结节影(直径0.7cm，SUVmax=0.71)，考虑转移。(4)右侧第4肋、腰3椎体内局限性高代谢(SUVmax=0.97)，考虑骨转移。(5)右肺中叶、左肺下叶基底段结节影，直径0.4cm，放射性分布缺损，FDG代谢不高，不除外转移(图3)。入院后给予抑酸、保护胃黏膜、抗炎及支持对症治疗。完善检查后诊断为：(1)十二指肠恶性肿瘤；(2)右肺恶性肿瘤；(3)慢性胃炎；(4)食管炎。

图3 PET-CT影像

患者及家属拒绝肺穿刺及肠镜检查并要求出院。2019年10月20日随访：患者自行口服中药(具体成分不详)抗肿瘤治疗；2019年11月25日随访：治疗无效，患者已死亡。

2 讨论

原发性十二指肠恶性肿瘤(primary duodenal malignant tumor，PDMT)非消化道常见肿瘤，发病率占消化道肿瘤全部的0.04%-0.5%[1]，但在小肠恶性肿瘤中发病率最高，约占30%-45%[2-3]。其早期无特异性临床表现，当肿瘤进展或远处转移时已失去最佳治疗时机，因此PDMT死亡率比较高。而且，内镜医师普遍认为十二指肠溃疡一般不癌变[4]，故十二指肠活检常不予病理活检，这也是对PDMT认识不足、易误诊漏诊的原因之一。十二指肠溃疡的癌变率低，但十二指肠存在原发恶性肿瘤，内镜下可表现为溃疡型，其发病率呈逐年升高的趋势。

肺癌的发病率和死亡率是我国恶性肿瘤之首[6]，非小细胞肺癌是肺癌最常见类型[7]，非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌及大细胞癌等[8]。肺癌转移途径可分为：直接蔓延、支气管内播散、血液、淋巴转移等，转移器官以肺、肝、骨、脑、肾上腺为主，恶性肿瘤远处转移预后相对较差。

本病例中患者因腹痛、恶心、呕吐、反酸、腹胀等消化系统症状为首发症状就诊于消化科，经胃镜及病理检查明确诊断为十二指肠恶性肿瘤。同时患者也有咳嗽、咳痰、痰中带血等临床表现，入院常规胸片检查提示肺占位性病变，进一步肺CT平扫及增强等影像学诊断周围型肺癌。因患者拒绝肺肿瘤穿刺活检，目前对于该患者肿瘤来源存在以下三种猜测：(1)从一元论角度分析，十二指肠病理及免疫组化结果提示肿瘤属于大细胞癌，肿瘤来源来自于肺部可能性大，肺部肿瘤可能为原发，转移于十二指肠。CK7(散在弱+)、CK20(-)、TTF-1(+)也支持上述，Ki67(60%+)提示肿瘤侵袭性相对较高，PET-CT提示存在骨转移。(2)从PET-CT结果看，十二指肠恶性肿瘤放射性分布浓聚SUVmax值最高，肺部次之，腹腔淋巴结、骨转移癌SUVmax值较低，考虑十二指肠恶性程度较高，不能除外十二指肠原发肿瘤可能，转移于肺部、骨组织等，但此转移途径较为少见。(3)重复癌(multiplicity carcinoma)，又称为多原发癌(multiple primary malignant tumor)，是指同一个体的单个或多个器官，同时或先后发生2个或2个以上相互独立的原发性恶性肿瘤，发病率约为0.4%-2.4%[9]，其中以原发性肺癌合并消化道原发肿瘤最为常见，约占71%[10]。在此病例中，二元论解释即十二指肠与肺部恶性肿瘤均为原发肿瘤，但此种可能性相较小，诊断金标准为分别对两处肿瘤行病理及免疫组化，分子肿瘤技术可明确诊断。

本例病例诊断受到病理、免疫组化、影像学阅片、PET-CT阅片等多种因素的影响与制约。同时也对医院和内镜医生提出了更高的要求，医院应加强各科室协作、加强肿瘤多学科会诊MDT模式。内镜医生需提高对肿瘤疾病的认识，打破对十二指肠恶性肿瘤的刻板印象，这样才能对疾病特别是肿瘤的诊断及治疗提供更合理、更规范的诊疗方案。同时，应该更加重视肿瘤的“三早”，无论是原发肿瘤还是多原发肿瘤，早期诊断、早期治疗是肿瘤治疗效果及预后的关键。