牙周维护期治疗期间使用风险评估工具的作用

徐梦醒，徐燕，胡韶光，汪芹芹，韩旭

(安徽医科大学口腔医学院，安徽医科大学附属口腔医院，安徽省口腔疾病研究重点实验室，安徽 合肥 230032)

1 背景研究

牙周炎作为一种非传染性疾病，患病率高达45%-50%，其影响11.2%世界人口的口腔健康，是人类第六大流行常见的疾病[1]。因此，在过去的三十年中，我们对导致牙周病发生、发展和治疗反应的生物学和行为因素的认识有了惊人的增长[2]。在积极的牙周治疗之后，通常会开始个体化的牙周维护期治疗(Supportive periodontal therapy，SPT)，以维持牙周治疗效果并防止疾病进展和复发[3]。

由于接受治疗的患者对牙周病进展的易感性并不相同[4,5]，一些患者可能必须在较短的时间间隔内接受牙周维护期治疗。一般来说，人们试图每3-4个月建立一次召回预约，以维持高度敏感患者的牙周积极治疗(Active periodontal therapy，APT)治疗结果[6]。而另一些接受了慢性牙周炎治疗但不易复发的病人，可每年预约一次，以保持牙周治疗结果稳定。因此，识别牙周积极治疗后疾病进展风险高的个体对临床医生来说是一个真正的挑战。

牙周多因素风险评估模型的建立包括未来疾病进展的相关危险因素早在几十年前就已得到强调[7]。在过去的二十年中，不同的基于患者的牙周病风险评估工具被提倡于临床使用，以提供统一和准确的信息，从而能够优化临床决策，改善患者的口腔健康状况，降低医疗成本[8]。它们的应用有助于将患者划分为低、中度或高度易复发的患者组，尽早识别高风险个体并确定病人的个别需要从而采用个性化的牙周维护期治疗措施以控制牙周病的进展和稳定病情。本实验目的是回顾性研究牙周维护治疗期间牙周风险评估工具对于预测牙周病患者治疗预后和牙周炎进展的价值。

2 材料和方法

2.1 研究人群

这项研究是根据2000年修订的1975年赫尔辛基宣言进行的。选择安徽医科大学附属口腔医院牙周科130例牙周炎患者作为研究对象。2014年1月至2019年12月接受初步检查的患者，符合下列条件的，通过电话召回：

患者基线资料完整：全面的牙周检查，包括牙丧失(Teeth loss，TL)、牙周袋深度 (Periodontal probing depth，PD)和探诊出血(Bleeding on probing，BOP)评估；病史和吸烟史记录；治疗前获得的X射线完整；诊断明确；牙数≥12，不包括第三磨牙。

患者已行适当的牙周积极治疗(APT)：牙周菌斑控制指导、龈上洁治、龈下刮治和根面平整；另外，对患有严重慢性或侵袭性牙周炎的患者进行联合抗感染全身治疗。

支持性牙周治疗(SPT)：初始治疗后纳入SPT计划的患者，根据初始诊断和治疗结果，每3、6或12个月进行一次回访复诊。根据牙周风险评估(Florida牙周检查系统的牙周风险评估)所确定的风险级别来进行规律性复诊，低风险患者12个月的复诊时间间隔，中风险患者6个月的复诊时间间隔以及高风险组3到4个月的复诊时间间隔。

每次牙周维护期治疗时都使用Florida牙周检查系统来进行牙周检查，每次都对患者进行个性化的口腔卫生指导宣教和指导。测量的≥5 mm的牙周袋深要进行龈下刮治。患者的检查和治疗由经过培训的牙周病医师或牙周病学系的牙科学生进行。他们由一名实验牙周病学专家(徐燕教授)控制和监督。

2.2 临床再评估

2018年10 月至2020年1月，牙科学校的所有复检均由同一名检查官(汪芹芹)进行。所有患者均被告知本研究的目的，并提供口头同意。记录研究期间丢失/拔出的牙齿数量。在每颗牙齿的六个部位测量PD和BOP。

2.3 牙周风险评估

患者的风险评估是由Florida牙周检查系统中的牙周风险系统根据每位患者所输入的牙周参数值得到的。根据牙周积极治疗结束第一次牙周维护时(T1)的患者数据，采用Florida多因素牙周风险评估模型回顾性计算牙周病进展和复发的风险。最后一次进行风险评估为终线(T2)。其风险评估模型基于Lang和Tonetti的牙周风险评估模型[9]。总而言之，牙周风险评估包括以下参数：(1)BOP(+)百分比；(2)PD≥5 mm的位点数量；(3)从总共28颗牙齿中脱落的牙齿数量(即牙齿丧失量)；(4)与患者年龄相关的最严重的区域的放射性牙周支持骨损失的百分比(Bone loss，BL)；(5)存在系统性相关因素，如糖尿病；(6)环境因素，如，吸烟。构建了包括以下六个参数的功能图，如图1所示。Florida牙周检查自带的风险评估系统自动计算每个患者的基线和复查牙周风险状况，从而得出患者的风险程度。表1基于Lang & Tonetti 提出的牙周风险模型[9]总结了疾病进展的低、中、高风险类别的定义。为了使牙周维护治疗时间间隔符合患者的个人需求，定义了患者三个风险概况[6]。

表1 基于Lang & Tonetti 提出的牙周风险模型[9]所制作的病人在牙周支持治疗期间的风险类别定义

图1 Florida牙周检查系统的牙周风险评估网格

牙周炎复发风险较低的患者将所有风险因素归为低风险类，或至多一个风险因素为中风险归为低风险类。对于这类患者，建议每年至少进行一次牙周维护治疗。

有至少两种中度风险因素和最多一种高风险因素的患者被归类为中度风险和每年需要两次牙周维护治疗。

最后，在高危类别中出现至少两个危险因素的患者被定义为疾病复发的高危人群。他们被建议以每年3-4个月的间隔出现牙周维护治疗。

2.4 依从性水平

根据Demirel和Efeodlu指定的标准[10-11]，如果患者在牙周维护治疗期间就诊时表现出可靠和一致，并且在整个SPT期间完全遵守建议的间隔时间，则被认为是“依从者”。那些错过了任何建议的维护检查，但仍然不定期出现的病人被认定为“不稳定的依从者”。不遵守建议的SPT和放弃进行维护访问的患者被指定为“不遵守者”。这些患者不能进行重新评估，因此在目前的分析中没有被考虑。

2.5 牙周病的进展

在第五届欧洲牙周病研讨会中，牙周炎病例被定义为进展性的，如果在两个观察点之间至少有两颗牙的邻面有≥3mm附着缺失[12]。在本研究中，这一定义适用于定义牙周积极治疗后第一次牙周维护治疗(T1)至最后一次牙周维护治疗(T2)之间的牙周炎复发。

2.6 数据分析

将数据导入Excel比较基线和复查临床数据。数据在患者层面进行分析，并与患者计算的风险和依从性水平相关。记录丢失/拔出的牙齿数量；记录了PD>5mm和BOP位点的百分比；最初的牙周BL是在受影响最严重的磨牙/前磨牙部位估计的；对患者的吸烟状况进行了测定和患者的糖尿病状况。本研究采用SPSS 20.0进行统计分析。

3 结果

3.1 病人选择与人口统计学特征

在2014年6月至2019年9月间就诊于安徽医科大学附属口腔医院牙周科的中重度牙周炎患者有2558名，其中依从性高的患者仅占3.2%，不稳定依从患者占比10%，而不依从患者高达86.8%。为了具体探讨牙周风险高低程度和依从性对中重度牙周炎患者在牙周支持治疗期间的牙丧失量和牙周炎进展的影响，根据上述所制定的排除和纳入标准本研究从2558名患者中筛选出130名患者进行分析。具体筛选流程图见图2。

图2 患者筛选流程图

130 名中重度牙周炎患者均接受过牙周积极治疗并进入维护期，其中的牙周维护期复查时间3~5年不等。130名患者中有16名吸烟患者(其中前吸烟者6名、吸烟量<10支/天的2名，10~20支/天的2名和≥20支/天的6名)，2名糖尿病患者和15名有牙周炎家族病史的患者。其基线时的人口统计学特征和牙周状况及依从性水平分层状况见表2。

表2 患者基线(T1)时的人口统计学特征表

3.2 牙周风险评估与牙周预后

在表3中，高风险患者与中低风险患者相比，高风险患者牙齿丧失量(TL)显著增多(t=2.062，P<0.05)。中低风险患者较高风险患者来说会有显著少数的PD≥5mm数量(t=5.373，P<0.05)。

表3 牙周风险程度与牙丧失量及PD≥5mm数量情况表

3.3 牙周风险与依从性水平

在高风险患者中，正如表4所体现的结果，规律复诊患者组较不规律患者组在牙周积极治疗后的第一次牙周维护治疗(T1)和最后一次牙周维护治疗(T2)两次评估中PD≥5mm的位点数量(t=4.648，P<0.05)和BL显著降低(t=3.239，P<0.05)。而在规律和不规律患者组中BOP(+)在两次评估中变化均不显著(P>0.05)。

表4 高风险组中依从性水平在基线(T1)和终线(T2)两次评估中对牙周参数影响

4 讨论

在牙周系统治疗的四个阶段治疗中牙周维护治疗是其中一个重要的且贯穿始终的治疗阶段，牙周维护治疗在牙周系统治疗中有其相对特殊的作用。定期维护治疗可对患者的临床牙周参数及影响牙周健康的其他因素进行有效监测，可降低牙齿缺失的风险，因此对牙周炎患者采用积极有效的牙周维护治疗是保证牙周治疗效果的重要手段[3]。而在牙周维护期治疗期间若临床工作者对牙周炎患者进行牙周风险评估分类管理再加上患者的积极配合，则对患者的牙周治疗效果的维持和实现牙周组织长期健康与稳定有重要意义。

本研究旨在评估使用Florida牙周检查系统的牙周风险评估得出的风险评分与在牙周维护治疗期间的牙齿缺失和牙周状况进展之间的相关性。该系统的牙周风险评估方法的风险评估模型是基于Lang和Tonetti提出的并改良得到[9]。不同牙周炎患者对病原微生物和常规牙周治疗结果的宿主反应不同；因此，确定一个曾经接受治疗的病人的疾病进展的相关风险在临床上是很重要的。根据不同病人的风险程度对患者进行管理分类，一方面对患者可以进行合适的管理及对高风险患者进行高质量的监控，另一方面可以减少临床工作者的工作时间而提高工作效率。在过去的几十年里，人们一直在努力评估各种牙周病进展预测工具的效用。一项评估预防牙周炎进展的危险因素评估工具的系统综述指出：在接受治疗的人群中，基于患者的风险评估结果，如，牙周风险计算器和牙周风险评估等，预测了不同人群的牙周炎进展和牙齿脱落[13]。因此，无论哪一种牙周风险预测工具，其对患者风险的管理和预测牙周治疗预后在临床上都可以是被建议的。

在本研究中，我们根据牙周风险评分将患者分为三个风险程度(高风险、中风险和低风险)进行管理。我们发现了高风险患者牙周预后差，在牙周积极治疗之后高风险组与中低风险组相比显著要失去更多牙齿且在牙周积极治疗之后高风险的患者更容易发生牙周炎复发。这一结论在以往的实验中也得到了相似的论证。如根据本研究的结果，最近发表的一份关于100名患者10年维持治疗的报告表明，高危情况与未来牙齿脱落有统计学上显著的相关性(P<0.0001)[14]。在一项回顾性队列研究中，对160名牙周炎患者研究牙周风险评估在牙周炎复发和牙丧失中的意义的文献中也得出相似的结论[15]。

在本研究中，我们从2558名中重度牙周炎进行筛选出130名符合研究标准的患者，然而在原始数据中依从性高的患者仅占3.2%，不稳定依从患者占比10%，而不依从患者高达86.8%。同样的趋势在最近一项针对私人诊所的研究中得到了证实[16]。不仅如此，在本研究中，我们发现高风险患者牙周维护期间隔短，复诊频繁，在那些风险程度高的患者中，规律复诊患者的牙周状况得到了很大的改善。

除此之外，调控牙周风险的因素还有糖尿病和吸烟等。糖尿病患者患牙周病的概率是正常人的两倍，并且对于那些血糖控制不佳的人来说风险可以高达2.9倍高。因此，减少牙周感染和全身炎症是非常重要的[17]。吸烟是公认的口腔疾病和口腔癌的风险因素，吸烟者患牙周病的风险与前吸烟者和不吸烟者相比是20倍，吸烟者往往有更大的牙槽骨丢失和衰退，更深的牙周袋，严重的根分叉病变，牙齿脱落，尼古丁干扰炎症反应过程，导致其对治疗的反应差，吸烟对牙周炎的发生和发展有不利影响[18]。因此，全身因素和吸烟都是牙周风险重要的信息，应该与临床危险因素一起评估。

5 结论

本研究对牙周维护期治疗期间的中重度牙周炎患者进行评估，验证了与中低风险的患者相比，牙周积极治疗后高风险的患者更容易发生牙周炎复发和牙齿脱落。此外，高风险组中依从性好的病人比不规律依从的病人牙周状况要更稳定。因此，在牙周病患者的管理中使用简单的风险评估程序，可以向最有价值的患者提供最适当护理效率来改善患者的治疗结果。本研究的结果因此验证了，牙周风险评估方法可能是有助于识别牙周维护治疗期间有牙齿丢失风险的患者，牙周风险预测模型在一定程度上可以帮助临床医生识别和集中注意力于高危患者以其获得更有效的牙周治疗。