碳酸镧联合低钙透析对高龄维持性血液透析患者钙磷代谢和全段甲状旁腺激素的影响

王利娟，梁巧静，孙晓媚，陈 燊

(首都医科大学附属北京同仁医院血液透析中心，北京 100730)

终末期肾病需进行维持性血液透析治疗，其常见并发症是钙磷代谢失衡，尤其是高龄患者，我国血液透析患者高磷血症患病率高达80%[1-2]。高磷血症如果得不到纠正，可直接或间接刺激甲状旁腺激素分泌，导致骨与矿物质代谢紊乱，引发血管及软组织钙化，增加心血管疾病的发病风险和病死率[3-4]。因此，维持性血液透析的治疗目标之一就是将患者血钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平控制在合理水平[5]。研究结果表明，碳酸镧不仅可以有效抑制相关炎症因子表达，而且可以在血液中磷离子浓度较高时结合磷离子将其代谢到体外，从而降低高磷血症的发生率，改善患者预后[6]。本研究进一步探讨了碳酸镧联合低钙透析对高龄维持性血液透析患者钙磷代谢和iPTH水平的改善作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2019年1月至2020年3月首都医科大学附属北京同仁医院血液透析中心收治的高龄维持性血液透析患者60例作为研究对象，其中男性37例，女性23例；年龄80～91岁，平均(85.75±5.32)岁；体重48～73 kg，平均(57.83±5.45) kg；透析龄8～91个月，平均(47.85±9.44)个月；原发病：糖尿病肾病27例，慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病9例，其他5例。纳入标准：(1)年龄>80周岁；(2)透析龄>3个月；(3)无既往低钙透析史；(4)病情稳定。排除标准：(1)合并淋巴瘤、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤及脑血管疾病者；(2)原发性甲状旁腺功能减退或亢进者；(3)合并感染性疾病、肝功能障碍、消化道溃疡及活动性出血性疾病者；(4)存在外伤史、创伤手术史及其他影响钙磷水平等疾病者；(5)长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿剂者；(6)对低钙透析不耐受及对本研究所用药物有禁忌证者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30例。两组患者在性别、年龄等一般临床资料方面具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

1.2 方法

(1)观察组患者采用碳酸镧联合低钙透析治疗。①低钙透析：采用TORAY-SULFONE TS1.6SL一次性纤维透析器进行维持性血液透析，给予低钙腹膜透析液(乳酸盐-G1.5%)[规格：含1.5%葡萄糖(2 L)]，钙离子浓度为1.25 mmol/L，透析液流量设置为500 ml/min，血流量设置为200～250 ml/min，1周2～3次，1次4 h。②碳酸镧咀嚼片(规格：500 mg)，1次500 mg，口服，1日3次。(2)对照组患者采用碳酸钙联合低钙透析治疗，低钙透析治疗与观察组相同，同时口服碳酸钙D3咀嚼片(Ⅱ)(规格：300 mg),1次300 mg，1日3次。

1.3 观察指标

(1)钙磷代谢指标及iPTH水平：于治疗前，治疗后1、2和3个月，采集患者空腹静脉血5 ml，置于抗凝管中离心后取上清液待检。采用全自动生化分析仪检测血钙、血磷和iPTH水平，所有操作严格按照试剂盒(南京伯斯金生物科技有限公司)说明书进行，计算钙磷乘积。(2)不良反应：统计患者头痛、恶心、呕吐、低血压、肌肉痉挛及心律失常等不良反应发生情况，并计算不良反应总发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 钙磷代谢指标比较

观察组患者治疗后的血钙水平、血磷水平和钙磷乘积较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组患者治疗后的血钙水平、血磷水平和钙磷乘积与治疗前相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者上述指标比较，差异均有统计意义(P<0.05)，见表2—4。

表2 两组患者治疗前后血钙水平比较Tab 2 Comparison of serum calcium levels between two groups before and after treatment mmol/L)

2.2 iPTH水平比较

两组患者治疗后的iPTH水平均较治疗前明显降低，但观察组患者降低幅度更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组患者治疗前后血磷水平比较Tab 3 Comparison of serum phosphorus levels between two groups before and after treatment mmol/L)

表4 两组患者治疗前后钙磷乘积比较Tab 4 Comparison of calcium phosphorus product between two groups before and after treatment mmol2/L2)

表5 两组患者治疗前后iPTH水平比较Tab 5 Comparison of iPTH levels between two groups before and after treatment ng/L)

2.3 不良反应发生情况比较

观察组患者的不良反应总发生率为33.33%(10/30)，显著高于对照组的6.67%(2/30)，差异有统计学意义(χ2=4.500，P=0.034<0.05)，见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of adverse drug reactions between two groups [cases(%)]

3 讨论

高龄终末期肾病患者最常见的并发症为肾性骨病，可分为低转化骨病、高转化骨病和混合型骨病[7]。其中，低转化骨病又可分为骨软化症和动力缺失型骨病。苗畅贤等[8]认为，血浆iPTH水平可以作为推断肾性骨病类型的指标。对于高龄患者而言，在行维持性血液透析前，其自身大多存在严重低钙血症，需使用高钙透析以纠正血钙水平，以避免出现继发性甲状腺功能亢进。但随着维持性血液透析时间的延长，高钙透析会导致血钙水平超标，导致钙代谢负荷严重增大。随着降磷药物的大量使用，高钙高磷血症的发生率逐渐升高，患者的iPTH水平也异常升高。维持性血液透析虽然能够有效清除患者体内的肌酐、尿素氮等代谢毒素，对维持机体正常生命环境有重要意义。但研究结果证明，如果维持性血液透析时间>3年，高磷血症发生率会持续升高，随着透析时间的进一步延长，每6个月高磷血症发生率升高>5%，患者死亡率也随之升高约2%[9]。Kim等[10]的研究结果证实，长时间维持性血液透析治疗，尤其是对于高龄患者，不仅会导致体内微炎症发生率持续升高，还会导致肾小球持续性损伤及肾小管重吸收功能障碍的加剧。血管钙化是由于高钙磷环境以及局部或全身矿化诱导子上调、抑制子下调所导致的，除血钙、血磷过饱和所致的被动沉积外，胞外基质的调节作用和磷灰石聚集也会加速血管钙化，另外，高龄患者自身年龄因素和动脉血管粥样硬化等都会加剧血管钙化进程[11]。因此，纠正钙磷代谢紊乱是维持性血液透析过程中降低高龄患者心血管疾病发生率、致残率和死亡率的关键[12]。

本研究结果显示，对于高龄维持性血液透析患者，碳酸钙联合低钙透析仅能有效降低患者的iPTH水平，对纠正高磷血症、预防甲状旁腺功能亢进的效果不佳，而碳酸镧联合低钙透析则能够有效降低血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH水平。这主要得益于碳酸镧能够与血液中的磷酸盐结合，形成磷酸镧复合物，磷酸镧具有不可溶性，因此，可降低机体对磷酸盐的吸收，从而达到降低患者体内磷酸盐及磷酸钙水平、预防高磷血症的目的[13]。本研究中，虽然使用碳酸镧联合低钙透析的不良反应发生率比较高，但大多均可耐受，患者总体收益更突出，只需在透析过程中注意不良反应的发生。徐骏等[14]认为，碳酸镧对巨噬细胞或单核细胞的病理微环境具有调控作用，可抑制炎症细胞因子释放，从而减轻肾小球基底膜、心肌细胞及肝肺功能损伤。而碳酸钙结合血液中磷酸盐的能力比较差，要达到较好的血磷控制水平，需要大剂量给药，反而可能增加高钙血症的风险[15]。另一方面，低钙透析液可以降低高磷维持性血液透析患者的血清高钙负荷，改善甲状旁腺过度抑制状态与心血管炎症状态，即高钙血症、高磷血症和甲状旁腺功能亢进[16]。低钙透析的透析液钙离子浓度设置为1.25 mmol/L，与人体血浆中的钙离子浓度比较接近，可以轻微刺激甲状旁腺激素分泌以适量增加骨转化，与碳酸镧联合应用可有效降低血钙、血磷水平和钙磷乘积，降低心血管疾病和软组织钙化的发生率[17]。改善全球肾脏病预后组织发布的指南建议，低钙透析的透析液钙离子浓度为1.25～1.50 mmol/L[18-20]。目前学界对上述标准存在争议，从本研究结果来看，该浓度虽然有助于纠正高钙血症和高磷血症，但即使联合碳酸镧治疗3个月后，患者血清iPTH水平依然略微偏高，而碳酸钙联合低钙透析患者的血清iPTH水平则明显过高，不利于控制高龄患者心血管疾病的发生风险。总体而言，碳酸镧联合低钙透析的效果较为理想。

综上所述，碳酸镧联合低钙透析能够有效降低高龄维持性血液透析患者的血钙、血磷、钙磷乘积及iPTH水平，有助于纠正高钙及高磷血症，预防甲状旁腺功能亢进，调节骨物质代谢异常以防止低转化骨病，但不良反应发生率稍高，临床应用中应注意不良反应的防治。