右美托咪定在正颌手术麻醉中的应用效果分析Δ

李 炜，李立英，赵广平，侯俊德，陈永学

(邯郸市中心医院麻醉科，河北 邯郸 056001)

正颌手术为近年来口腔正颌外科常见手术，患者普遍年轻，该手术通过对颌骨实行截骨、移动和固定等操作，起到矫正牙颌面畸形的作用，从而改善患者外观容貌[1]。该手术需将上下颌骨分块截开，再按照预定方案对其重新塑形、复位和固定，具有位置深、手术操作部位难以暴露等特点。另外，颌面部血管丰富，且无静脉瓣，一旦发生渗血、出血现象，则难以止血，通常影响术野，增加手术操作难度，并且截骨等操作带来的手术刺激会影响血流动力学[2]。有研究结果指出，在上述手术治疗过程中行控制性降压，有助于降低出血发生率、改善术野条件以及稳定血流动力学，为手术顺利进行提供有利条件[3-4]。目前，临床上用于控制性降压的药物众多，包括血管扩张剂、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂等[5]。但进一步分析发现，上述药物均不能满足正颌手术的要求，其要求为降压迅速，能在维持较长低血压时间的同时，确保重要器官供氧正常，且在停药后血压回升快。基于上述条件，寻求一种理想的控制性降压药物一直是临床研究的重点。临床研究报道，右美托咪定可用于控制性降压，其为麻醉药，为高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过发挥镇静、镇痛作用，抑制应激反应及降低血压[6-7]。基于此，本研究将右美托咪定用于正颌手术中，观察其对降压达标时间、血流动力学、应激反应及安全性等方面的影响，旨在为临床用药提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年1月至2020年6月邯郸市中心医院收治的120例行正颌手术患者的临床资料进行回顾性分析，按照麻醉药的不同分为对照组(予以尼卡地平)和观察组(予以右美托咪定)，每组60例。纳入标准：(1)临床资料齐全，无心功能不全、高血压、冠心病、凝血功能障碍和贫血等病史；(2)认知功能正常，无精神类疾病；(3)符合正颌手术的相关指征[8]；(4)均行Lefort Ⅰ型截骨术治疗。排除标准：(1)伴有严重的甲状腺功能障碍者；(2)处于妊娠期或哺乳期者；(3)伴有严重的呼吸系统疾病者；(4)伴有肝肾功能不全等疾病者；(5)患有高脂血症等疾病者。本研究在患者知情同意、医院伦理委员会批准同意下进行。观察组患者中，男性患者32例，女性患者28例；年龄18～30岁，平均(25.35±4.45)岁；平均体重指数(21.05±1.32) kg/m2。对照组患者中，男性患者33例，女性患者27例；年龄19～30岁，平均(25.48±4.42)岁；平均体重指数(21.09±1.30) kg/m2。两组患者一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

两组患者进入手术室后，常规监测生命体征，建立静脉通道，并在局部麻醉下行右桡动脉穿刺置管监测动脉血压。麻醉诱导：静脉注射0.1 mg/kg盐酸戊乙奎醚注射液、0.05 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg异丙酚和0.6 mg/kg罗库溴铵，3 min后行鼻腔插管，连接麻醉机行机械通气。麻醉维持：1%～3%七氟醚持续吸入，瑞芬太尼效应室靶浓度1～4 ng/ml持续泵入，间断追加罗库溴铵维持肌松。控制性降压在鼻腔插管后开始，两组患者控制目标平均动脉压(MAP)为55～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其中，观察组患者泵注盐酸右美托咪定注射液[规格：2 ml∶ 0.2 mg(按C13H16N2计)]负荷剂量1 μg/kg，10 min完成，以0.2～0.7 μg/(kg·h)泵注维持，根据MAP调整泵入速度。对照组患者泵注盐酸尼卡地平注射液[规格：5 ml∶ 5 mg (以C26H29N3O6·HCL计)]0.75 μg/(kg·min)，达到目标血压后，以0.2～0.5 μg/(kg·min)泵注维持。注意在下颌骨克氏针和(或)钢板螺钉固定完成后停用抗高血压药。其中，控制性降压目标为MAP在55～65 mm Hg范围内；MAP<50 mm Hg时予以麻黄碱升压，心率<50次/min时予以阿托品；MAP>65 mm Hg时调节丙泊酚与瑞芬太尼泵注速度，若仍无法达到目标值，则予以艾司洛尔等药物降压。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者围手术期指标，包括降压达标时间、术中出血量、手术时间、呼吸恢复时间、拔管时间及Ramsay评分(用药后10 min、插管时和拔管时)。Ramsay评分：1974年Ramsay等[9]提出Ramsay镇静深度评分，总分为6分，以1分表示清醒，伴有烦躁不安；2分表示清醒，安静配合；3分表示嗜睡，对指令有反应；4分表示嗜睡，对呼唤有反应；5分表示入睡后存在呼唤反应迟钝；6分表示嗜睡，难以唤醒[9]。(2)评估两组患者麻醉前(T0)、气管插管即时(T1)、控制性降压降至目标血压后30 min(T2)、停药时(T3)和停药后20 min(T4)时的血压、血流动力学及血气分析指标水平。血压包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；血流动力学指标包括MAP、心率(HR)，通过脉搏指数连续心输出量监测技术进行监测；血气分析指标包括酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PaC02)和血氧饱和度(SpO2)，采用Bayer M845全自动血气分析进行监测。(3)评估两组患者用药前、用药后30 min和用药后4 h的应激反应指标水平，包括肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)；分别在上述时间点抽取患者外周静脉血，3 000 r/min下离心15 min，采用酶联免疫吸附检测。(4)评估两组患者手术开始时，手术开始后30、60和120 min的术野质量。按照Fromme术野质量评分量表分为1—5级：1级，术野轻微出血，无需吸引；2级，术野轻微出血，偶尔需吸引，但不妨碍术野；3级：术野轻微出血，需经常吸引，吸引停止几秒后出血，妨碍术野；4级：术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后妨碍术野；5级：术野严重出血，需持续吸引，妨碍术野[10]。(5)观察两组患者术后48 h内的不良反应(躁动、谵妄、寒颤、心动过缓和心动过速)发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标比较

观察组患者的降压达标时间、呼吸恢复时间明显短于对照组，且术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的手术时间、拔管时间与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；用药10 min、插管时和拔管时，观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期指标比较Tab 1 Comparison of perioperative indicators between two

2.2 血压水平比较

T0时，两组患者SBP、DBP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3和T4时，观察组患者SBP、DBP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗过程中SBP、DBP水平比较Tab 2 Comparison of SBP and DBP levels between two groups during

2.3 血流动力学指标水平比较

T0时，两组患者MAP、HR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3和T4时，观察组患者的MAP、HR水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗过程中MAP、HR水平比较Tab 3 Comparison of MAP and HR levels between two groups during

2.4 血气分析指标水平比较

T0时，两组患者pH、PaC02和SpO2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3和T4时，观察组患者的pH、PaC02水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组患者SpO2水平的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗过程中pH、PaC02及SpO2水平比较Tab 4 Comparison of pH, PaCO2 and SpO2 levels between two groups during

2.5 应激反应指标水平比较

用药前，两组患者E、NE和Cor水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；用药后30 min、4 h，观察组患者的E、NE和Cor水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者用药前后E、NE及Cor水平比较Tab 5 Comparison of E, NE, Cor levels between two groups before and after

2.6 术野质量比较

手术开始时，手术时开始后30、60和120 min，观察组患者术野质量1级占比明显高于对照组，2级占比明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术野质量3级、4级和5级占比与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后术野质量比较[例(%)]Tab 6 Comparison of surgical field quality between two groups before and after surgery [cases(%)]

2.7 不良反应发生情况比较

观察组患者仅出现1例心动过缓；对照组患者出现2例躁动不安，1例谵妄，1例寒颤，1例心动过速。观察组患者的不良反应总发生率为1.67%(1/60)，低于对照组的8.33%(5/60)，但差异无统计学意义(χ2=2.807，P=0.094)。

3 讨论

正颌手术是一项有创操作，当伤害性刺激信号传导至下丘脑，会促使机体胆碱能受体和Cor分泌量增加。其中，Cor是反映机体应激反应的敏感指标，任何伤害性刺激均会导致Cor水平升高。有研究结果表示，Cor的分泌量与伤害性刺激强度、持续时间呈正相关[11-12]。肾上腺素与去甲肾上腺素同样会在伤害性刺激下大量分泌，其含量的增加不仅会加快呼吸，还会加速血液流动，继而影响血流动力学的稳定性[13]。本研究结果显示，观察组患者的E、NE和Cor水平在用药后30 min、4 h时明显低于对照组，且波动幅度较对照组小，故推测右美托咪定具备显著的镇静、镇痛作用，可通过抑制交感活性，削弱应激反应，降低插管、手术操作带来的应激反应，减少E、NE和Cor等激素的分泌。相关作用机制在于右美托咪定能阻止脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，继而降低交感神经张力、激活迷走神经-心脏反射及压力感受器反射[14]。另外，观察组患者的血压及血流动力学指标水平在T1、T2、T3和T4时均低于对照组，且波动幅度较对照组小，佐证了周丹等[15]、刘有才[16]关于“右美托咪定能达到稳定血流动力学状态”的结论。其作用机制在于能激动突触前α2受体、抑制中枢和外周交感神经，通过减少去甲肾上腺素的释放，降低血压，继而达到理想的稳定血流动力学状态的目的。进一步观察发现，观察组患者术野质量1级占比在手术开始时和手术开始后30、60、120 min时均高于对照组，说明右美托咪定能更好地稳定术中血流动力学及降低术中出血量。术野清晰是手术成功的关键，也间接保证了手术的成功。此外，本研究中，观察组患者的血气分析指标水平优于对照组，说明右美托咪定还能减轻对循环系统的影响，具有较高的安全性。但观察组患者的SpO2水平波动范围小于对照组，观察组患者的SpO2水平更高，说明右美托咪定对SpO2的影响小，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较小有关。

有研究结果指出，患者术前紧张、焦虑和恐惧等情绪也是引起围手术期应激反应及术后并发症的重要原因[17]。镇静对手术患者尤为重要，右美托咪定正好满足了这一需求，其镇静效果并不是使患者陷入嗜睡当中，而是产生一种类似自然睡眠的镇静效果，既能让患者配合指令，又能被外界刺激所唤醒[18]。本研究结果显示，用药10 min、插管时和拔管时，观察组患者的Ramsay评分均高于对照组，说明右美托咪定能发挥理想的镇静效果。Ramsay评分的理想分值为2～4分，表示能为患者提供良好的气管导管耐受性，而观察组患者的评分正好在理想分值范围内，说明右美托咪定所发挥的镇静效果能在降低气道反应的同时，增加患者对气管导管的耐受性，并通过产生镇痛作用，减少躁动发生[19]。另外，右美托咪定具有较高的安全性，在镇静过程中不会抑制呼吸[20]。研究结果显示，观察组患者未发生呼吸抑制的不良反应，仅出现1例心动过缓，推测可能是因右美托咪定在降压的同时抑制交感神经、迷走神经兴奋所致。但通过阿托品等药物干预后，患者的MAP、HR控制在安全范围内。

综上所述，在正颌手术中控制性降压尤为重要，右美托咪定用于正颌手术控制性降压的效果显著，是减少手术出血、稳定血流动力学和减轻伤害性刺激引发应激的有效方案。但本研究样本量较小，需扩大样本进一步研究来佐证。