经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效评价

潘文博 吴天俊 魏 波 龙 海

广西壮族自治区钦州市第二人民医院泌尿外科，广西钦州 535000

复杂性肾结石是治疗难度较大的泌尿外科常见疾病，是一种性状类似鹿角状的多发性肾结石。手术是治疗复杂性肾结石的主要手段，但是开放手术、微创手术都难以将结石完全取净，残余结石会不断增大并再次进入到肾盂、输尿管，导致肾积水等并发症的发生[1-2]。经皮肾镜碎石术目前已成为治疗该病的主要术式，在多发肾结石、大型肾结石中可取得良好的效果，但存在肾镜灵活性不足的问题，难以发现狭小部位的结石，且可能损伤患者的肾脏组织，因此临床应用存在一定的限制[3-5]。故临床治疗复杂性肾结石的关键在于减少创伤、提高结石清除率。本研究对经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术在该病中的实施效果进行探究，旨在为临床选择更理想的治疗方案提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取钦州市第二人民医院2015年1月至2020年11月接收的60例复杂性肾结石患者进行研究。本研究已取得医院医学伦理委员会的审核批准。所有患者均已在知情同意书上签名。纳入标准：①所有患者均经影像学检查明确诊断为复杂性肾结石；②年龄为18岁以上的患者；③既往无肾结石手术史的患者。排除标准：①存在难以控制的高血压或高血糖患者；②存在免疫功能低下、恶性肿瘤的患者；③存在凝血机制障碍、精神障碍的患者；④存在手术禁忌证或不能耐受手术的患者；⑤研究期间失访的患者。

根据随机数字表法分为对照组、观察组，对照组30例中，男19例，女11例；年龄27～74岁，平均（52.18±5.60）岁。结石类型：完全铸型22例，不完全铸型8例。结石分布位置：上盏9例，中盏8例，下盏13例。结石直径2.6～6.9 cm，平均（3.60±0.41）cm。观察组30例中，男20例，女10例；年龄28～75岁，平均（52.20±5.67）岁。结石类型：完全铸型23例，不完全铸型7例。结石分布位置：上盏10例，中盏8例，下盏12例。结石直径2.7～7.1 cm，平均（3.64±0.46）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者在术前均进行影像学检查，对手术部位、结石分布、患肾积水等情况进行明确。两组患者术中均行全身麻醉，取截石位。

对照组采用经皮肾镜碎石术。在狼牌膀胱镜（北京圣和田科技有限责任公司）下从患者患侧输尿管内将上海康鸽5F输尿管导管（上海掌动医疗科技有限公司）逆行插入，经导管灌注冲洗液，形成人工肾积水后留置导管。对输尿管导管进行妥善固定，协助患者翻身并取俯卧位。在日立彩色多普勒超声诊断系统引导下定位穿刺点，使用18G介入穿刺针穿刺目标肾盏，穿刺成功后，将斑马导丝置入，顺着导丝将通道逐步扩张至18F，再将肾镜置入。应用钬激光碎石系统（由北京爱科凯能科技股份有限公司提供）将结石彻底清除。术后留置双J管、肾造瘘管。

观察组采用经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术。术前均预留双J管2周；术中行全身麻醉成功后，取健侧斜仰卧截石位。借助输尿管硬镜（桐庐万禾医疗器械有限公司生产）将预置的双J管拔出，将斑马导丝插入并顺着导丝将F12/14输尿管导引鞘置入，使其上端处于肾盂输尿管连接部，将冲洗液经导引鞘内芯灌注，促使人工肾积水形成。在B超引导下使用18G穿刺针在11肋间至肩胛线区间进行穿刺，并进入肾盏。完成穿刺后将斑马导丝送入，使用筋膜扩张器（广州彦欣医疗器械有限公司生产）扩张通道至18F，将肾镜置入。在导引鞘内芯拔除之后，将URF-P5输尿管软镜（广州多得医疗设备服务有限公司生产）置入。借助经皮肾镜、钬激光碎石系统将可视范围内的结石清除，清除过程中注意防止出现肾实质撕裂出血情况；应用软尿管软镜对上下盏、平行盏内的结石进行探查，使用取石网篮将较大的结石套至肾盂内进行清除，使用钬激光粉碎较小的结石。术后操作与对照组一致。

1.3 观察指标及评价标准

①对两组患者的围术期情况（术中出血量、手术时间、住院时间、一期结石清除率）进行观察和记录。②采集两组患者治疗前、治疗后的动脉血，应用AU5421型全自动生化分析仪对血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）进行测定，收集两组患者的晨起中段尿，应用放射免疫法对尿β2-微球蛋白（β2-MG）进行测定。正常值范围：Scr：44～133 μmol/L；BUN：3.2～7.1 mmol/L；β2-MG：＜0.2 mg/L（370 μg/24 h）。③统计治疗期间两组出现的并发症（出血、感染、尿外渗、输尿管损伤）情况。④随访1个月，在两组患者复查时，统计术后1周时的结石残留率、术后1个月的结石清除率，同时统计行二期经皮肾镜取石术或二期体外冲击波碎石术的比例。

1.4 统计学处理

将临床资料录入到SPSS 22.0统计学软件中进行处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

观察组患者的术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，住院时间短于对照组，一期结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2 两组患者肾功能指标比较

两组患者治疗前的肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的肾功能指标（Scr、BUN、β2-MG）均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后的肾功能指标（Scr、BUN、β2-MG）比对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）

表2 两组患者肾功能指标比较（±s）

注：组内治疗前后比较，at=8.444，bt=14.657，ct=5.827，dt=11.259，et=25.631，ft=33.888，均P＜0.05

组别 n Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） β2-MG（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 30 141.05±18.65 105.63±13.42a 11.50±2.83 7.96±1.75c 9.41±0.92 4.27±0.60e观察组 30 141.11±18.70 82.97±11.06b 11.57±2.91 5.49±0.53d 9.38±0.94 3.01±0.42f t值 0.012 7.137 0.094 7.399 0.125 9.423 P值 0.990 0.001 0.925 0.001 0.901 0.001

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组患者的并发症发生率分别为6.67%、26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组患者随访情况比较

观察组患者的术后1周结石残留率、二期经皮肾镜取石术比例、二期体外冲击波碎石术比例均比对照组低，术后1个月结石清除率比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者随访情况比较[n（%）]

3 讨论

近年来，人们饮食结构的变化促使泌尿系统结石发病率持续增长，其中复杂性肾结石具有较高的发病率[6]，患者会出现血尿、腰痛、肾绞痛等临床症状，且若是未得到及时、有效的诊治，容易出现肾积水、肾功能衰竭等情况[7-8]。临床一般根据肾结石的数量、所处部位、形状体积等情况选择治疗方法，科学、有效的手术方案对于患者预后的改善具有重要作用[9-10]。

经皮肾镜碎石术同传统开放术式相比，具有出血量少、创伤小等特点，但其灵活性较差[11]，手术视野受限，无法完全发现各肾盏中的结石，导致结石清除率降低，且会对肾脏、周围正常组织造成一定的损伤，不利于术后康复[12-13]。

近年来外科器械的研发促使手术安全性得到了有效的提升。输尿管软镜的材质柔软，其能够主动弯曲以及辅助弯曲，具有较好的可弯曲性和灵活性[14-15]，能够进入人体自然腔道进出各个肾盏，有助于临床发现肾结石以及进行处理[16]，能够减少二期手术比例；输尿管软镜不会损伤肾脏组织及周围组织，安全性较高。但输尿管软镜应用在较小结石中的碎石效率高，在处理较大结石方面的效率一般，故本次研究中联合钬激光碎石术，能够将较大结石碎化，有助于更彻底地清除结石，降低结石残留率和复发率。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间虽然比对照组长，但术中出血量更少、结石清除率更高，肾功能指标显著下降，并发症少，能够缩短住院时间，另外随访显示二期手术率低，提示经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术能够提高结石清除率，减少结石残留且不会出现较大的损伤，能够降低再次手术风险，有助于肾功能的恢复，可改善患者的预后。顾日辉等[17]研究报道，观察组的一期结石清除率、术后1周结石残留率、术后1个月结石清除率分别为84.13%、11.76%、90.19%，与本研究对应数据（86.67%、3.33%、96.67%）相差不大，均说明经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术的显著作用，佐证了本研究结果真实可靠。

综上所述，经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术应用于复杂性肾结石患者中具有较高的有效性和安全性。