胎心监护重度变异减速、脐血乳酸监测、血气分析联合检测对新生儿窒息预后评估

罗 敏 叶丽娜 何春梅

广东省河源市妇幼保健院产科，广东河源 517000

新生儿窒息是在围产期多种原因所导致的严重缺氧状态，新生儿窒息后常伴有单个或多个器官功能障碍、神经系统损伤等不良后遗症，是当前新生儿脑损伤和死亡的重要原因之一[1]。鉴于新生儿窒息导致的严重并发症和不良预后，在对于窒息患儿早期明确诊断方面的研究也成为近年来热点问题，而目前临床上对于新生儿窒息预后尚缺乏敏感度及特异性的评估手段[2-3]。因此，本研究旨在通过心电监测胎儿变异程度，及出生后脐动脉血气及血乳酸水平的变化，阐述其在窒息患儿短期预后的影响，为临床医师及早指导合理的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取河源市妇幼保健院2019年6月至2020年9月收治的新生儿窒息患儿60例为研究对象。纳入标准：单胎、活产；脐动脉血外观正常；临床资料及数据完整。排除标准：多胎妊娠；先天性疾病；畸形患儿。患儿胎龄为37～42周，平均（38.12±6.26）周；年 龄0.1～3 h，平 均（2.22±0.13）h；出 生 体 重2500～4100 g，平均（2741.11±620.86）g。

根据新生儿出生1 min内的Apgar评分标准[4]将窒息患儿分为轻度窒息组（Apgar 4～7分，30例）与重度窒息组（Apgar 0～3分，30例），另外选取我院同期收治的正常患儿为对照组（Apgar 8～10分，30例）。随访3个月后，根据窒息患儿短期内是否发生不良结局分为预后良好组（n=54）及预后不良组（n=6），其中新生儿短期不良结局包括：新生儿死亡、新生儿肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌损伤及脑损害，经临床实验室及影像学等方式确诊上述结局中1个或以上即可列入为预后不良组。

1.2 研究方法

分娩前，所有孕妇均在进入分娩室后采用超声多普勒胎心监护仪（深圳市理邦精密仪器有限公司，型号F2）进行持续胎心监护，观察是否出现变异减速，并记录程度。新生儿娩出后，于靠近胎儿端及阴道口处胎盘端夹闭脐带，碘伏消毒后抽脐动脉血2 ml，采用床旁干式血气分析仪（深圳市理邦精密仪器有限公司生产，型号：理邦i15）测定患儿血乳酸浓度及血气相关指标。各组患儿均收集上述指标进行分析。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察基线变异减速程度。根据胎心率减速幅度和持续时间将分为3类：①轻度变异减速。减速持续时间＜30 s，不管胎心率下降多少bpm；或者减速低谷＞80 bpm，不管减速持续时间多久；或者减速低谷在70～80 bpm，而持续时间＜60 s。②中度变异减速。减速低谷＜80 bpm，而减速持续时间为30～60 s，或者持续低谷在70～80 bpm，减速持续时间＞60 s。③重度变异减速。减速低谷＜70 bpm，持续时间＞60 s[5]。（2）检测出生后脐动脉血乳酸水平，新生儿出生后血乳酸正常参考值为1.22～3.33 mmol/L[6]。（3）记录血气分析值，包括血液酸碱度（pH值）、碱剩余（BE），新生儿脐动脉血气分析pH值正常范围波动在7.30～7.39，BE水平正常范围波动在-10 ～-2 mmol/L[7]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。等级资料采用秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，两组样本间比较采用t检验，多组间样本比较采用方差分析；多因素logistic回归分析影响因素；绘制ROC曲线，并计算AUC，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度窒息患儿变异减速程度、血乳酸及血气指标比较

轻度与重度窒息组变异减速程度及血乳酸水平均高于对照组，pH值和BE水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随着窒息严重程度的增加，重度窒息组变异减速程度及血乳酸水平均显著高于轻度窒息组，pH值和BE水平则低于轻度窒息组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同程度窒息患儿变异减速程度、血乳酸及血气指标比较

2.2 影响窒息患儿不良预后的单因素分析

两组患儿在变异减速程度、血乳酸、血pH值和BE水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响窒息患儿不良预后的单因素分析

2.3 影响窒息患儿不良预后的多因素logistic分析

患儿预后情况设为因变量，变异减速程度、血乳酸、pH值和BE水平设为自变量，自变量赋值如下：变异减速程度（轻度=0、中度=1、重 度=2）；血 乳 酸 水 平（＜1.22 mmol/L=0、1.22～3.33 mmol/L=1、＞3.33 mmol/L=2）；pH值（＞7.39=0、7.30～7.39=1、＜7.30=2）；BE水平（＞-2 mmol/L=0、-10～-2 mmol/L=1、＜-10 mmol/L=2）。多因素logistic回归分析结果显示，重度变异减速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患儿预后不良的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响窒息患儿不良预后的多因素logistic分析

2.4 变异减速程度、血乳酸及血气指标ROC曲线分析

变异减速程度、血乳酸、血pH值、BE水平四项联合检测的AUC为0.923、敏感度为84.00%，特异性为87.06%，均明显高于单项检测，见图1、表4。

图1 ROC曲线分析

表4 变异减速程度、血乳酸及血气指标预后评估价值

3 讨论

新生儿窒息后，缺氧时间的长短可导致不同程度的脏器损害，窒息患儿近期预后可能导致多器官损伤及功能衰竭，甚至死亡等，远期预后则可能出现智力低下或小儿脑瘫等[8]。目前临床在产妇产前时使用胎心监护，检测患儿基线变异情况时评估宫内胎儿安危最常用的生理性监测手段，而乳酸检测及血气分析是通过胎儿脐带血，可有助于反映患儿危重症程度和预后判断，但对于患儿出生后上述指标的判断界定值目前仍无统一标准[9-10]。因此，探讨变异减速程度、血乳酸及血气指标在窒息患儿预后评估中的意义，可有助于及早识别患儿预后并予针对性干预。

本研究结果显示，不同程度的窒息患儿以及不同预后情况患儿均在变异减速程度、血乳酸、pH值、BE水平上比较，差异有统计学意义，窒息程度越重，或患儿预后不佳时，变异减速程度和血乳酸水平越高，而pH值、BE水平则明显降低，提示上述指标不同表达水平可能影响窒息患儿的预后。进一步采用多因素logistic回归分析验证该结果，显示重度变异减速、血乳酸水平＞3.33 mmol/L，pH值＜7.30和BE水平＜-10 mmol/L均是患儿预后不良的独立危险因素。胎心监护是孕晚期胎儿管理的重要监护手段，典型的轻度变异减速一般与胎儿预后关系不大，但重度变异减速或不典型变异减速大多提示患儿宫内缺氧，极易增大患儿出生后窒息的可能性[11]。当患儿缺氧窒息时间较长时，患儿由于机体组织缺氧，葡萄糖有氧氧化受限，糖 酵解增强等情况均会乳酸增加或堆积。血乳酸可直接起神经毒性作用，尤其对脑组织缺氧非常敏感，因此乳酸的升高极易引起患儿脑损伤并发症，罗厚江等[12]的研究表明，血乳酸水平越高，窒息新生儿的窒息程度越严重，与本研究结果基本一致，同时，该研究表明窒息患儿早期（6 h）乳酸清除率越高，发生多脏器损害的可能性越低，但本研究仅对血乳酸水平进行研究，患儿乳酸清除率就有待进一步探讨。

围产高危因素中除了胎心监护异常和血乳酸外，脐动脉血pH和BE值与新生儿预后密切相关，当脐动脉血pH和BE愈低，发生多器官损害率则越高。李瑞华[13]对窒息新生儿进行血乳酸和血气分析，表明可动态地监测新生儿窒息程度。因此说明血pH值是新生儿窒息量化的诊断标准，此时对其进行血气分析检测可明显反映体内的血氧含量，为预后判断提供有利的科学依据[14-15]。变异减速、血乳酸、血气相关指标均是判断不良预后的客观指标，为了解其在窒息患儿预后中的评估阈值，本研究绘制ROC曲线做进一步分析，根据AUC结果显示单项指标评估价值由高至低依次为血气指标、血乳酸、变异减速程度，而联合检测的AUC为0.923，灵敏度为84%，特异性为87.6%，均高于单项检测，说明指标联合检测在窒息患儿中具有较高的预后评估价值和预测作用，可为窒息患儿预测预后提供新的指标。

综上，变异减速程度、血乳酸、血气指标在不同窒息程度和不良预后患儿中表达水平具有显著差异，且重度变异减速、血乳酸升高、血pH和BE降低是影响患儿不良预后的独立影响因素，在窒息患儿预后短期预后中具有一定的评估价值。临床医师在此基础上，需要结合患儿临床体征和症状予以综合评估，以构建统一的窒息患儿预后评估体系，减少不良结局的发生。