超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉用于胸腔镜手术中的效果及其对氧代谢的影响

张栩峥 蔡晓东 陈慧贞

广东省人民医院珠海医院 （珠海市金湾中心医院）麻醉科，广东珠海 519000

胸腔镜为治疗胸部疾病的有效手段，近年来在临床应用逐渐广泛，但术后会出现明显疼痛，影响患者咳痰、咳嗽，增加肺部感染等并发症风险，延长患者康复时间[1]。目前临床对胸腔镜术后镇痛的方式包括静脉镇痛、区域阻滞等方法，静脉镇痛效果不佳，且容易引发术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[2]。区域阻滞技术包括硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞（TPVB）等，前者有刺破硬膜的风险，不适用于凝血功能障碍者，TPVB被认为是胸外科手术后镇痛金标准，但有气胸风险，限制了其临床应用[3]。超声引导下前锯肌平面阻滞（SAPB）为一种新型区域阻滞技术，有学者研究发现[4]，该麻醉方案可对肋间神经外侧皮支感觉平面进行阻滞，胸壁镇痛效果较好。本研究将SAPB用于2018年3月至2020年8月广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）收治的40例接受胸腔镜手术患者中，旨在探究其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2020年8月广东省人民医院珠海医院（珠海市金湾中心医院）麻醉科收治的80例接受胸腔镜手术患者进行回顾性分析，根据麻醉方案不同分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男23例，女17例，年龄30～62岁，平均（48.51±5.17）岁，体重指数（BMI）18.5～26 kg/m2，平均（22.25±0.97）kg/m2，美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级15例，Ⅲ级11例。对照组男24例，女16例，年龄32～64岁，平均（48.43±5.12）岁，BMI 18～26 kg/m2，平均（22.19±0.92） kg/m2，ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级[5]；均为择期胸腔镜手术；患者术前均未应用影响神经功能的药物。

排除标准：有药物成瘾史及依赖史者；对麻醉药过敏者；有SAPB阻滞禁忌证者；术前有阿片类及其他镇痛药使用史者；合并系统性感染者；合并严重心、脑、肺系统疾病者；合并严重肝肾不全者；凝血功能障碍者；穿刺部位感染者；病态肥胖者；长期大量饮酒者；精神疾病者。

1.3 方法

对照组行全凭静脉麻醉，给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026）0.05 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.6 μg/kg+丙泊酚（河北一品制药有限公司，国药准字H20093542）2 mg/kg+维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H19991116）0.1 mg/kg行麻醉诱导，肌松良好后行双腔支气管导管插管，连接麻醉机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：WATO EX-55）行机械通气，氧流量2 L/min，给予丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202）0.1～0.15 mg/（kg·h）行麻醉维持。

观察组于麻醉诱导前行超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉（SAPB），协助患者取仰卧位，使术侧上臂外展，屈曲肘部，将超声探头置于腋中线第五肋间，可清晰观察到背阔肌及前锯肌图像，应用平面内技术进针，针尖到达前锯肌表面，回抽无血后注入局部麻醉药0.375%罗哌卡因20 ml，确认阻滞效果后行支气管插管静脉全麻，方法与对照组一致。所有患者均于手术结束前30 min停用阿曲库铵，结束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚，并静脉注射托烷司琼（西南药业股份有限公司，国药准字H20060469）2 mg。术毕将患者送入麻醉恢复室，拔管后10 min应用自控镇痛（PCIA）[苏州灵岩医疗器械有限公司，型号：LY-2（CBI+PCA）型]，配方：舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 ml，无负荷剂量，背景剂量为2 mg/h，单次注射2 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

记录两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、拔管前即刻（T2）、术后2 h（T3）的平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、氧耗（VO2）。记录两组苏醒期躁动、寒战发生情况。

1.5 统计学方法

本研究应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料用（）表示，采用t检验，各时间点比较采用F检验，组内各时间点分别比较采用LSD-t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

两组T1～T3时段MAP、HR水平均与T0时相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组T0时MAP、HR相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组T1、T2、T3的MAP、HR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1～2。

表1 两组患者MAP水平比较（±s，mmHg）

表1 两组患者MAP水平比较（±s，mmHg）

注：各组组内与T0时间段比较，*P＜0.05；组内与T1时间段比较，#P＜0.05；组内与T2时间段比较，△P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 F值 P值观察组 40 80.35±4.85 85.52±5.69* 87.78±5.84*# 84.96±5.13*△ 13.362 0.000对照组 40 80.29±4.82 91.25±7.24* 96.32±7.97*# 88.76±6.25*#△ 40.240 0.000 t值 0.055 3.935 5.466 2.972 P值 0.955 0.000 0.000 0.003

表2 两组患者HR水平比较（±s，次/min）

表2 两组患者HR水平比较（±s，次/min）

注：各组组内与T0时间段比较，*P＜0.05；组内与T1时间段比较，#P＜0.05；组内与T2时间段比较，△P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 F值 P值观察组 40 75.46±3.74 80.82±4.52* 78.12±4.13*# 77.89±4.07*# 11.291 0.000对照组 40 75.52±3.81 88.41±6.34* 86.23±6.05*# 84.12±5.34*#△ 42.550 0.000 t值 0.071 6.165 7.002 5.868 P值 0.943 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者氧动力学指标比较

两组T1～T3时段SvO2、VO2水平与T0时相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组T0时的SvO2、VO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组T1、T2、T3时间段的SvO2低于对照组，VO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3～4。

表3 两组患者SvO2水平比较（±s）

表3 两组患者SvO2水平比较（±s）

注：各组组内与T0时间段比较，*P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 F值 P值观察组 40 0.79±0.07 0.83±0.11* 0.82±0.08* 0.81±0.06* 1.730 0.163对照组 40 0.78±0.06 0.90±0.16* 0.89±0.13* 0.86±0.12* 7.823 0.000 t值 0.686 2.280 2.900 2.357 P值 0.494 0.025 0.004 0.020

表4 两组VO2水平比较[ ±s，ml/（min·m2）]

表4 两组VO2水平比较[ ±s，ml/（min·m2）]

注：各组组内与T0时间段比较，*P＜0.05；组内与T1时间段比较，#P＜0.05

组别 n T0 T1 T2 T3 F值 P值观察组 40 127.14±9.86 122.34±9.01* 120.13±8.45* 121.31±8.07* 4.812 0.003对照组 40 127.09±9.82 116.35±7.24* 112.54±6.57*# 115.37±6.15* 28.301 0.000 t值 0.022 3.277 4.484 3.702 P值 0.981 0.001 0.000 0.000

2.3 两组不良反应比较

观察组苏醒期躁动、寒战发生率为2.50%（1/40）、2.50%（1/40），低于对照组的15.00%（6/40）、17.50%（7/40），差异有统计学意义（χ2=3914、5.000，P=0.048、0.025）。

3 讨论

虽然胸腔镜较传统手术创伤较小，但由于肋间穿刺、胸腔内操作及术后胸引流管等创伤性操作，仍存在围术期血流动力学波动、疼痛刺激等问题[6]。胸腔术后疼痛被认为是中度疼痛，术后患者气道分泌物会显著增加，由于术后疼痛使得患者不敢深呼吸及咳嗽，可造成通气障碍，引发术后低氧血症、肺部感染等并发症[7]。术后严重疼痛可导致促炎因子与抗炎因子失衡，使促炎因子升高并对抗炎因子进行抑制，进而引发全身过度应激反应及炎性反应，不利于患者术后康复，故采取合理的术后镇痛方式十分重要[8]。

理想的镇痛方式应具备操作简便、镇痛理想、安全有效等优势。目前应用阿片类药物行静脉镇痛为临床主流镇痛方式，但由于存在个体差异，若要达到更理想镇痛效果常常需加大药物剂量，可导致呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应明显增加，引发患者不适[9]。区域阻滞也是临床常用的镇痛方式，包括肋间神经阻滞、TPVB、硬膜外阻滞等，硬膜外阻滞虽然效果理想，但穿刺难度较大，且容易对血流动力学造成干扰，不适用于凝血功能异常患者[10]。TPVB虽然为胸科术后镇痛金标准，但仅能对一侧交感及脊神经进行阻滞，且有10%失败率，不利于留置导管行连续镇痛[11]。肋间神经阻滞需多节段注药，局部麻醉药用量较大，容易引发气胸、肋间血管血肿等并发症。

SAPB为一种新型胸壁阻滞技术，注药为胸神经阻滞发展而来，具有镇痛理想、操作简便、并发症较少等优势，近年来逐渐用于乳腺癌、开胸手术中，并取得较好效果[12]。SAPB可对肋间神经外侧皮支（T2～T9）感觉平面进行阻滞，进而提供较好的胸壁镇痛效应[13]。由于前锯肌位置较为表浅，在横突上方穿刺入路可远离脊髓及胸膜，减轻对肋间肌与软组织的损害。于超声引导下可利用高频线阵探头获取前锯肌及周边解剖图像，穿刺过程中针尖与皮肤夹角较小，可清晰显示穿刺针显影，便于麻醉师实时观察到穿刺针行动轨迹，并能观察到局部麻醉药扩散情况，故临床实时SAPB阻滞时多应用超声定位[14]。本研究结果显示，观察组T1～T3各时段MAP、HR、SvO2、VO2指标与对照组比较，差异均有统计学意义，提示SAPB阻滞对血流动力学干扰较小，可维持氧代谢稳定。商丽华等[15]研究结果显示，SAPB组恶心呕吐等不良反应发生率较对照组低，本研究结果显示，观察组躁动、寒战发生率低于对照组，与商丽华研究结果大致相同，提示SAPB阻滞可有效减少不良反应。分析原因可能为超声引导下SAPB阻滞可精准定位，局部麻醉药注入前锯肌平面后可对术区痛觉传导进行阻断，达到理想镇痛效果，有效减少阿片类药物用量，进而减少不良反应[16]。

综上所述，超声引导下前锯肌平面阻滞麻醉用于胸腔镜手术中能维持血流动力学与氧代谢稳定、平衡，也能减少苏醒期躁动、寒战发生率，值得推广。