基于手机和纸笔调查的中文版乳腺癌自我效能感量表测量等价性研究

吴傅蕾，袁晓玲，袁长蓉

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海交通大学医学院 护理学院，上海 200025）

随着信息技术的发展和智能手机的普及， 护理学领域越来越多的研究者开始运用手机及网络进行数据收集[1]。 基于智能手机和网络的数据收集有诸多优点，它打破了时间和空间的限制，能较轻易地获取更大的样本量，且省去了纸质问卷录入的时间，能直接通过计算机进行数据整理和转换。然而，心理测量学相关研究指出， 同样的测量在不同情境下会产生不同的理解，可能导致测量特性的改变[2]，也就是说，测量的量纲可能会发生改变[3]。 此时，就需要检验量表是否具备测量等价性（measurement invariance），即观测变量与潜在特质的关系在不同组别之间是否等同[4]。 有研究者验证了语音交互版和纸质版的欧洲五维健康量表具备测量等价性[5]；Flood 等[6]的研究则显示， 语音交互版和纸质版的症状日记量表在失眠和食欲下降2 个条目上不等价； 可见不同的测量方式下， 量表可能具备等价性， 也可能仅部分等价。因此在采用不同测量方式进行相关研究前，有必要先评价其测量等价性， 以保证数据合并的真实可靠。 乳腺癌自我效能感量表（Breast Cancer Self-Efficacy Survivors, BCSES）由Champion 等[7]于2013 年编制， 用于测量乳腺癌患者在诊断与治疗过程中感知对症状及生活质量问题管理的能力， 是乳腺癌自我管理领域的重要测量工具之一。 中文版乳腺癌自我效能感量表由袁晓玲等翻译， 经跨文化调适后用于评估乳腺癌幸存者，结果显示信、效度良好[8]。 本研究旨在检验基于手机和纸笔2 种调查方式的中文版乳腺癌自我效能感量表是否具备测量等价性， 以期为基于移动医疗技术的数据收集提供依据， 同时为其他测量工具的等价性研究提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样， 于2016 年3 月—2017 年3 月抽取在上海市某三级甲等医院乳腺病诊疗中心住院治疗的乳腺癌患者为研究对象。 纳入标准：（1）经术前穿刺或术后病理组织学检查确诊[9]，且首次确诊为乳腺癌；（2）年龄≥18 周岁；（3）知晓病情；（4）无认知功能障碍，能进行独立阅读写作，且自愿参加本研究。 排除标准：（1）伴其他肿瘤或者重大疾病；（2）病情极其危重。 Kline 指出，验证性因子分析的样本量与项目数的比值应＞10，对于多组模型建模，通常的法则是每组1～100 个研究对象[10-11]。 本研究最终纳入302 例。 以病历号双数者为手机调查组，病历号单数者为纸笔调查组。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 自行编制，包括年龄、户籍、受教育程度、家庭人均月收入。

1.2.2 乳腺癌自我效能感量表 源量表Champion等[7]于2012 年研制，评估乳腺癌患者对症状感知、生活管理等自我效能感的自评量表， 单维度11 个条目，均采用Likert 5 级计分，总分越高则自我效能感水平越高，源量表的Cronbach α 系数为0.89[7]。中文版量表由课题组前期严格遵循Wild 等的患者报告结局测量工具翻译及文化调适10 步原则引进[12]，并在在630 例乳腺癌幸存者中进行了测量学检验[8]。探索性因子分析结果析出了2 个公因子， 分别为自我接纳和自我发展， 验证性因子分析结果进一步证实，两因子的模型拟合理想，且较源量表的单维度结构拟合度更高。 总量表及2 个维度的Cronbach α 系数分别为0.82、0.88、0.79。 维度得分越高，则相应维度的自我效能感水平越高[8]。

1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查方法，由研究者本人及1 名经过培训的护士于受试对象出院当日发放问卷。首先，使用统一的指导语向受试对象解释研究目的和配合方法， 获得知情同意并签署知情同意书，为其提供私密的问卷填写场所。纸笔版问卷填写完成后反向折叠，现场回收，后统一编号；手

机调查组的研究对象通过扫描研究者提供的电子问卷二维码（https://www.wjx.cn/jq/28581637.aspx）进行填写，填写完成后现场提交，研究者经后台接受后统一编号。剔除无效问卷后，最终手机调查组纳入分析145 例， 有效回收率82.9%； 纸笔调查组纳入分析157 例，有效回收率89.7%。

1.4 统计学方法 纸质问卷由双人采用Excel 录入数据，手机问卷直接由后台导出。 采用均数±标准差描述计量资料，采用频数、百分比描述计数资料。采用多组验证性因子分析（multi-group confirmatory factor analysis，MCFA）， 遵循以下步骤进行测量等价性检验[11，13]：（1）分别构建2 组的基线模型；（2）检验因子模式是否等价，即形态等价；（3）检验因子载荷是否等价，又称单位等价或弱等价；（4）检验观测变量的截距是否等价，又称尺度等价或强等价。 其中，形态等价是检验其他等价性的前提条件，其余模型彼此嵌套。 MCFA 模型估计采用稳健极大似然（Maximum Likelihood Robust，MLR） 估计， 以方差自由度比值（χ2/df）、比较拟合指数（Comparative Fit Index，CFI）、Tucker-Lewis 指数（Tucker-Lewis Index，TLI）、近似误差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）和标准残差均方根（Standardized Root Mean Square Residual，SRMR）为模型拟合指标，在此基础上采用ΔCFI 作为反映模型之间差异的增量拟合指标。 一般认为，χ2/df＜2.0，CFI、TLI≥0.90，RMSEA＜0.08且精确拟合优度检验P＞0.05，SRMR＜0.08，即表示模型拟合可接受[11，14]。当ΔCFI 值＜0.01 时，表示模型组间具有等价性[3，11]，以上统计分析均通过Mplus7.0 实现。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 手机调查组145 例乳腺癌患者，年龄26～68（46.10±9.21）岁；多为城市户籍，120 例（82.8%）；受教育程度：初中及以下49 例（33.8%），高中/中专36 例（24.8%），大专及以上60 例（41.4%）；家庭人均月收入：＜5 000 元47 例（32.4%），5 000～10 000元57 例（39.3%），＞10 000 元41 例（28.3%）。

纸质调查组157 例乳腺癌患者， 年龄26～71（47.18±9.21）岁；108 例（68.8%）为城市户籍；受教育程度：初中及以下56 例（35.7%），高中/中专45 例（28.7%），大专及以上56 例（35.6%）；家庭人均月收入：＜5 000 元63 例（40.1%），5 000～10 000 元50 例（31.9%），＞10 000 元44 例（28.0%）。

2.2 手机调查组和纸笔调查组乳腺癌患者自我效能得分情况 手机调查组乳腺癌患者的自我接受维度和自我发展维度得分分别为：（15.51±3.01）分、（15.62±3.63）分，纸笔调查组乳腺癌患者的2 个维度的得分分别为（15.58±2.41）分、（15.67±4.23）分。2 组患者各条目得分见表1。

表1 手机调查组和纸笔调查组乳腺癌患者自我效能各条目及维度得分情况（±S，分）

表1 手机调查组和纸笔调查组乳腺癌患者自我效能各条目及维度得分情况（±S，分）

条目内容自我接受E01 我有疾病相关问题时，能主动寻求帮助。E02 目前，我能够接受自己患病这个事实E03 我能够应对疾病所致的身体症状。E04 我能在寻求疾病相关问题的帮助时不感觉难为情。E05 我能够应对关于疾病复发带来的恐惧。自我发展E06 患病后，我能够成功处理各种生活状况。E07 尽管我患有疾病，我也能富有成效地工作生活。E08 患病后，我能够朝着个人目标努力。E09 患病后，我能够处理好我的情绪。E10 我能发现与疾病复发有关的身体变化E11 如果我发现可能与复发有关的症状，我能自然地联系我的医务人员。手机调查组（n=145）15.51±3.01 3.17±0.73 3.16±0.64 3.03±0.65 3.18±0.69 3.00±0.72 15.62±3.63 2.76±0.86 2.41±1.04 2.63±0.84 2.81±0.77 2.29±1.02 2.34±1.01纸笔调查组（n=157）15.58±2.41 3.32±0.69 3.21±0.63 3.01±0.68 3.20±0.69 3.06±0.78 15.67±4.23 2.86±0.81 2.51±1.05 2.71±0.96 2.79±0.80 2.42±0.94 2.40±0.98

2.3 中文版乳腺癌自我效能感量表的测量等价性结果

2.3.1 基线模型 首先分别构建手机测量组和纸笔测量组的基线模型。 结果显示，除手机调查组中条目7 和条目8 设定了1 个误差协方差相关外，2组的量表因子结构基本一致，如图1 示。 表2 中的各项参数为完全标准化估计， 即观测变量和潜变量都进行了标准化。 数据显示，2 组模型的各条目均负载于其所属公因子，且因子载荷均＞0.4[14]。2 组基线模型的拟合良好（见表2），提示2 组具有相同的因子结构。

表2 手机调查组与纸笔调查组的基线CFA 模型拟合结果

图1 纸笔调查组和手机调查组的基线模型

2.3.2 形态等价检验 确定基线模型后， 将2 组的基线模型并入1 个形态模型， 该模型是基线模型的多组表达。本研究以纸笔调查组为参照组，在手机调查组的模型指令中允许其因子载荷估计和条目截距估计跨组变化， 但2 组的固定和自由因子载荷模式相同。模型拟合结果显示（表3，模型1）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分别为0.932 和0.913，RMSEA=0.073，精确拟合检验P=0.120，SRMR=0.500，模型拟合良好，可以判定形态等价成立。

2.3.3 单位等价检验 在形态等价模型拟合良好的基础上，进行单位等价，即因子载荷等价性检验。 同样以纸笔调查组为参照组， 在手机调查组的模型指令中限制因子载荷的自由估计。模型拟合指数如下（表3， 模型2）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分别为0.928 和0.914，RMSEA=0.073，精确拟合检验P=0.120，SRMR=0.051，均达到统计学要求。 其中，增量拟合指标ΔCFI 为0.004，＜0.01 的截断值，可以判定2 组间的因子载荷具有跨组等价性，即单位等价成立。

2.3.4 尺度等价检验 在单位等价模型的基础上，仍旧纸笔调查组为参照组， 在手机调查组模型指令中进一步限制条目截距的自由估计， 使之默认为跨组不变，同时限制因子载荷的自由估计。结果显示（表3， 模型3），χ2/df＜2，CFA、TLI 分别为0.931 和0.917，RMSEA=0.072，精确拟合检验P=0.238，SRMR=0.51，均满足统计学要求。与形态等价模型相较，ΔCFI=0.001，＜0.01 的截断值，可以认为2 组间的条目截距具有跨组等价性，即尺度等价成立。

表3 不同参数水平的模型拟合指数

3 讨论

3.1 基于手机和纸笔调查的中文版乳腺癌自我效能感量表具备测量等价性 本研究在基线模型的构建中， 基于2 组数据分别构建了2 个相似但不完全相同的模型。 2 个基线模型有2 个相同的因子，即自我接受和自我发展， 且有相同模式的固定和自由因子载荷。 尽管这一假设是成立的， 但在手机调查组中，根据模型修正指数，允许了条目5 和条目11 跨因子的误差协方差相关。 虽然在已公开发表的诸多研究中均存在这种设定，但有统计学家指出，只有研究者能够解释可能是什么原因对条目得分产生了影响，才能允许误差相关[15]。 本研究中，条目5“我能够应对关于疾病复发带来的恐惧”和“如果我发现可能与复发有关的症状，我能自然地联系我的医务人员”存在条目内容上的相关和逻辑层次上的递进， 可能影响了被试在以上条目的得分。 但仍有必要在后续研究中进一步扩大样本量， 验证其因子结构的稳定性。

在形态等价检验中， 各项拟合指标均满足统计学要求， 表明中文版乳腺癌自我效能感量表在不同的测量方式下测量的是相同的因子， 且各条目以相同的方式负载于因子上。 尽管2 组基线模型存在细微差别，但不同组的基线模型不要求完全相同[16]，且这种细微差异不会对后续其他参数的等价性检验产生影响[11]。 因此仍然可以认为本研究中，中文版乳腺癌自我效能感量表跨测量方式的形态等价是成立的。

在单位等价检验中， 各项模型拟合指标均达到统计学要求。 单位等价的成立意味着因子载荷跨组不变，是测量等价性的最低条件。因子载荷表示每个条目与其对应的因子的线性关系程度[14]。 也就是说，中文版乳腺癌自我效能感量表中自我接受或自我发展2 因子分值每一单位的变化， 负载于该因子的条目分值在2 种测量方式下有相同的变化。

最后， 尺度等价模型的成立意味着条目截距的跨组等价。 也就是说，采用2 种测量方式，研究对象对中文版乳腺癌自我效能感量表的应答值（得分）没有系统性差异或呈现规律性不同， 自我接受因子和自我发展因子在2 种测量方式下对应着相同的量纲， 因子得分每一单位的变化在2 组中意味着相同程度的变化。此时才可以认为，采用2 种数据收集方式获得的数据可以进行合并或比较。

后续还可以进行测量误差方差/协方差的跨组等价性检验， 此时称为严格测量等价性（strict measurement invariance）[14]。 但本研究的目的在于验证采用不同的测量方式获得的中文版乳腺癌自我效能感量表相关数据可以进行合并分析， 不要求测量误差方差/协方差的跨组不变[14，16]，故未进行相应的分析。

3.2 本研究的不足 尽管本研究证实了乳腺癌自我效能感量表跨测量方式的测量等价性， 但仍存在以下不足：（1）在抽样方法上由于人力、物力限制，采用了方便抽样， 导致研究结果的可推广性存在一定局限；（2）就横断面调查而言，本研究的有效回收率较低，尤其是手机调查组，为82.9%。 剔除的问卷为后台记录的答题时间＜2 min， 或＜2 min 且所有条目作答均一致者， 提示基于手机的测量由于隐匿性更高，可能更易出现被试敷衍作答的情况，需在未来研究中加强质量控制。 （3）在构建基线模型过程中，根据模型修正指数， 手机调查组设定了一个跨因子的误差相关，有必要进一步扩大样本量，验证该量表因子结构的稳定性。

4 结论

基于手机调查和基于纸笔调查的中文版乳腺癌自我效能感量表具备强测量等价性。 临床工作者和科学研究者可根据实际情况选择合适的测量方式，不同方式测量的数据可进行合并。