医改的三明样本

韩忍冬

了解三明医改的人都说：“这是一场倒逼的改革”。

2021年6月17日，国务院办公厅公布《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》。这份工作任务清单就推广三明市医改经验、完善分级诊疗体系、加强公共卫生体系建设、统筹推进相关重点改革4个方面的任务进行了部署，具体包括20项工作。其中，“大力推广三明市医改经验”被列为首项工作。

随后，国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任李斌在7月8日举行的国务院政策例行吹风会上表示，福建省三明市以公立医院综合改革为切入点，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，为全国深化医改树立了样板，习近平总书记多次主持中央全面深化改革委员会会议，听取三明医改的工作汇报。2021年3月，习近平总书记又亲自赴实地考察，了解医改惠民的情况。总书记指出，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。三明医改是在党中央、国务院领导下，当地党委政府攻坚克难、锐意创新的结果，其核心经验是坚持改革的整体联动，完善医改的经济政策，健全医院内部的激励和约束机制，推动医疗资源下沉等几个方面。

医改被称作世界性難题，三明在全国范围内也并不是一个很有存在感的地方。何以在这样一个地方推行的医改，似乎攻克了这一世界性难题，并成为全国医改的样本？

倒逼出的改革

了解三明医改的人都说：“这是一场倒逼的改革”。

三明市，福建省地级市，位于福建省中部，被福建中北部的群山挤在中间。三明先有工业，后有城市，因工业而生，依工业而发展。1957年“小三线”建设启动后，来自全国各地的十多万建设大军齐聚这里，“肩挑手扛、披荆斩棘”，在一片荒山野岭上建起这座工业新城。

2009年，中国启动新一轮医改，三明不属于第一批17个试点城市。但老城的痼疾已让三明医保基金陷入了难以为继的危机。

经过半个世纪，三明已“未富先老”。此时，三明人口少、青壮年人口外流情况突出、经济体量小、企业效益差、退休人员比重较高，财政包袱日显严重。

2010年，三明城镇职工医保赡养比为2.06：1，低于福建省确定的赡养比风险线2.5：1（同年，福州市为9.17：1，厦门市为13.89：1），当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达1.4亿元;2011年，亏损扩大到2亿元以上，占财政收入的14.42%，已超过一个地级市能承受的极限。

三明亟待自救。

2011年下半年，詹积富出任三明市副市长，接到的第一项任务就是“减少亏损5000万元”。可究竟要怎么改，谁也不清楚。

2012年2月，一个有关降低医疗成本、提高三险（养老保险、医疗保险、失业保险）资金运行使用效率的专题会议召开，这被视为三明医改的起点。

詹积富回忆：“2012年春节刚过，我就召集市发展改革委、卫生局、人力资源和社会保障局、财政局等16个部门的分管领导和科长，召开了第一次医改动员会。尽管大家部门不尽相同，但发言都指向了一个共同的事实——老百姓看病难看病贵问题太突出了，不解开这个结，获得感、幸福感就无从谈起。凭借多年医药工作经历和长期深入一线调研的心得，我决定以‘药改为抓手，打响第一枪。”

对患者来说，药价水平则是真金白银的负担，以药养医模式下衍生的过度用药还会造成身体损害。特别是那些“万能神药”，其实大多是营养性、辅助性用药，这些药价格不低回扣空间也大。为了遏制“神药”的滥用，2012年3月，三明市药品重点监控目录推出，第一批共129种药品被纳入监控范围，多是单月使用量超过30万元的品种。

现任三明卫生健康委体改科科长、当时负责写材料的周显葆回忆：“重点药品监控后要求，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会组织专家分析，如果用量过大或用药不合理，就要对医院批评教育并扣除医生奖金。”

让目录制定者们都没想到的是，这招一针见血。4月20日，监控目录落地，当月药品支出下降1673.03万元，这相当于三明全市用药金额的1/4，若按全年计算，光这一招节省下来的药费几乎可以扭转医保基金亏损的局面。

现任三明市卫健委副主任、当时的医政科科长于修芹回忆：“我们也没敢想会达到这样的效果，这说明有监管和没监管差别大了。”

挤掉利益水分

在詹积富的设想中，医改的一大关键，就是让政府缺失的责任归位。当务之急是先挤出药品水分，除了打击神药还要压下其他药品的虚高价格。在监控目录落地的同时，另一项的计划继续跟进。

当时全国有6000多家药厂，其生产的95%以上的药品品种为仿制药，一药多名和流通环节层层加价的问题非常严重。例如出厂价只有7.2元/瓶的注射用头孢美唑钠（0.5克），经过层层“过票”加价，最后到患者手中时高达28.1元/瓶，翻了将近4倍。

药名审批，三明市医改领导小组管不了;流通加价，他们也控制不了。但不管药名如何七十二变、流通如何八十一转，最终都得进入公立医院才能变现。

于是，三明医改的第二个动作由此切入：斩断药品和医院之间的利益链条。这就需要重新设计一条路径，挤掉从药品到进入医院过程中的“利益水分”。

詹积富回忆：“为了遏制药品层层加价，我们实行了‘两票制，要求药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，极大减少了中间流通环节;我们还在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系，斩断医疗回扣‘灰色收入。”当然，也堵住了公立医院“以药养医”的路。

2013年6月，三明整合全市24个医保经办机构，组建三明市医疗保障基金管理中心，挂靠财政局。三明市财政局社保科科长徐志銮成为新机构的负责人。他们重新捋顺医保管理体系，扁平化管理，按照报销、稽核、支付等设置流水线式的管理制度。此后数年，跟医保有关的政策均由新成立的医保中心研究提出，再交由财政局签发。

堵住“以药养医”的老路，只是三明医改的手段，其真正的目标则是要开拓一条腾笼换“医”的新路——提升医疗服务价格，促进公立医院发展。

调动医务人员积极性

三明经验很重要的一个方面，是深化薪酬制度改革调动医务人员积极性。

詹积富回忆：“我们大刀阔斧改革医院和医生收入分配机制，提升阳光收入水平。我们破旧立新，用一套新的制度设计，斩断药品抽头、激励仁心笔头、管好医院户头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头。”

三明医疗服务价格先后调整9次超过800项，彻底突破了此前僵化的医疗服务价格管理权限。医院实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，切断医院人员工资与药品耗材、检查化验收入的直接聯系，遏制医务人员大检查、大药方问题，考核目标不再是创收而是服务质量、患者满意度等。

关于如何调整，在三明市连续出台的调整县级以上公立医院医疗服务项目价格的文件中是这样描述的：“降低大型医用设备检查治疗价格，适当提高诊查治疗、手术费和其他体现医务人员技术劳动价值的医疗服务项目价格。”降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比，这在三明模式中被称为“腾笼换鸟”。

三明医生的年薪构成，分为两块，一部分为基本年薪，就是基本工资的意思，还有一部分叫绩效年薪。根据“全员目标年薪制，年薪计算工分制”的指导原则，目前三明二级以上公立医院基本都实行了工分制。

三明市卫生健康委负责人表示，医改后的2012年至2020年，三明全市医疗卫生单位共调走215人，占1.84万名卫生技术人员的1.17%。在相应时间段，各家医院共招聘4906人，是调走的近23倍。通过改革，医务人员薪酬收入大幅提高，公立医院人员招聘实行编制备案制，医院有了更多的自主权，并且简化了招聘流程，提升了招聘效率。

值得推广的三明经验

从最初的治混乱、堵浪费，到“医药、医保、医疗”三医联动、两票制、年薪制，再到如今的医保基金包干、组建总医院、C-DRG收付费，三明医改迈入了“以健康为中心”的3.0时代，注重治未病，希望群众不得病、少得病。

向着以人民健康为中心的方向，如今的三明正在深化推进“治未病”3.0版，为破解医改这一世界性难题提供更多有益借鉴。新华社如是评价：2012年以来，地处福建内陆山区的三明市“不断突破旧有利益樊篱和体制机制障碍，闯出了一条破解医改难题的新路子，贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本”。

关于三明医改经验的核心内容。国家卫生健康委副主任、国务院医改领导小组秘书处副主任李斌如是介绍：“具体来讲，一是党委政府一把手抓医改;二是坚持“三医联动”改革;三是完善公立医院的筹资机制;四是同步深化薪酬制度改革;五是强化医疗机构监督管理;六是建设紧密型县域医疗卫生共同体。这是三明医改的主要经验。”

2016年以来，中央全面深化改革领导小组会议多次听取三明医改汇报，对三明医改成效和探索的一系列做法给予充分肯定。习近平总书记指出，“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广”。

2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用。2021年7月，国务院提出，要适应人民群众对健康的新期待，把推广三明经验作为深化医改的重要抓手，推动医改继续向新的领域拓展。

面向“十四五”，如何进一步走好“医改之路”。习近平总书记强调，“人民健康是社会主义现代化的重要标志。三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。要继续深化医药卫生体制改革，均衡布局优质医疗资源，改善基层基础设施条件，为人民健康提供可靠保障。”

这是一场不断深化的改革。