王亚冰
(首都医科大学附属北京儿童医院医务处,北京 100045)
近年来,医患纠纷形势严峻,严重影响医疗秩序,甚至产生极其恶劣的社会影响。在医患纠纷中,儿科纠纷的比例占了相当部分[1]。儿科医院必须重视医患纠纷的防范工作,有效地防范医疗纠纷的发生是解决医疗纠纷的关键[2]。儿科临床工作相对于成人有一定的特殊性,儿科疾病复杂、操作难度高、治疗难度大[3],同时存在儿童对于每个家庭的重要性等社会性因素,给儿科临床管理带来更多的隐蔽性风险,医疗隐患的防患难度更大。为此本研究从实际工作出发,总结纠纷隐患病例管理经验,并对该院2019年度纠纷隐患病例进行分析,就如何进一步加强医院管理,缓解医患矛盾,防范医患纠纷进行阐述和讨论。
根据实际管理经验及相关文献,本研究给出纠纷隐患病例基本判定标准:①治疗过程中患儿家属曾经表示对治疗方案、治疗效果存不满或争议,或对治疗效果及预后期望过高。②家长曾与医护人员发生过言语上的冲突。③与患者沟通明显困难。④家长不配合治疗,拒绝签署各类病情告知类文件。⑤其他临床医生认为可能发生纠纷、需医疗管理科室干预的情形。当某病例出现上述任何一种或多种特征时,即可基本判定该病例为纠纷隐患病例。
为早期识别医疗风险,减少医疗争议或纠纷发生,加强医疗行为事中监管,该院实行各类重点患者上报备案制度,以及时协调各相关科室,共同加强各类重点患者的管理,医院在《重点病例管理制度》中明确了临床科室和医疗管理部分的职责和工作要求。
纠纷隐患病例上报管理流程:临床科室各级医生在医疗工作中,如发现某病例符合纠纷隐患病例的判定标准,应及时进行风险识别,并上报上级医师。科室内部组织纠纷隐患讨论,进行责任分析,给出处理意见。根据处理意见进行隐患的初步干预。同时将隐患基本情况、责任分析、处理意见等汇总为书面形式(纠纷隐患备案表),经纠纷联系人、专业负责人、科室主任签字后上报至医疗管理部门。医疗管理部门接到备案后及时登记,同时启动纠纷隐患备案联动机制,判断是否需客服部给予指导、保卫处给予协助或启动医疗管理部门、科室、患方等的多方谈话等。相关部门定期对纠纷隐患备案病例基本情况、处理措施落实情况及下一步处理意见进行讨论,并对纠纷隐患病例进行持续随访,直至隐患解除。
基于纠纷隐患病例“上报备案-干预-随访”的闭环管理模式,该医院2019年共计接到临床科室上报纠纷隐患类病例共计98例,均为住院患儿,患儿平均住院费用11.96万,平均住院日33.0天。涉及临床科室24个。患儿年龄构成、地区分布、病情分级、医疗费用支付方式等信息构成详见纠纷隐患病例基本情况(表1)。
表1 纠纷隐患病例基本情况(n,%)
1)从医方角度来看,不乏存在医务处人员医疗技术水平不高、专业素质欠缺、未严格遵守医疗规章制度、法律意识淡薄、工作态度不端正、缺少同情心、缺乏沟通技巧等问题,这些医疗问题均可直接导致纠纷隐患的发生。另外儿科医院的医务人员承受压力较成人医院大,因为儿科医生不仅要面临各种危重、难以配合的患儿,同时也要面对焦虑紧张的家长等员[4]。
2)从患方角度来看,该医院来自全国各地非北京地区常驻的患儿较多,疑难危重症患者较多,低幼患儿较多,至该院就诊时低于1岁的患儿约占44.9%,此类患儿多已辗转就诊过多家医院,就诊期望较高。在较高的医疗效果期望下,医患沟通更难开展,加之患儿家长素质参差不齐,面对患儿疾病十分焦虑,对病情的理解不够客观,容易产生不理解、甚至不接受病情及治疗效果的情况,从而产生纠纷隐患。
3)从社会因素来看,根据上述数据2019年纠纷隐患备案患儿平均住院费用为11.96万元,平均住院日为33.0天,其中自费患儿占比为83.7%,长期多次住院及高额的住院费用给患儿家庭带来巨大的精神压力和经济负担,甚至有些家庭完全无力承受,由此家长对医院及医务人员会产生不满情绪。另外某些不良媒体单纯对医患矛盾的大肆渲染和不良导向也给医患矛盾带来严重的负面影响。
本研究发现儿科医院纠纷隐患类型多样,产生原因复杂,医疗纠纷发生风险较高,从医院、医务人员、患方多角度出发,提出以下预防管理措施,尽可能减少医疗争议或纠纷发生,提高儿科疾病的治疗水平,保障儿童的健康成长[5]。
医疗质量问题将直接引发医疗纠纷[6],对医疗质量的管理应落实在医疗工作的各个环节。医务人员应当认真学习并严格落实十八项核心制度。例如,严格执行首诊医师负责制及三级查房制度,在日常查房中应对纠纷隐患风险点进行常态化识别及监控。落实会诊制度、危重患者抢救制度,避免因会诊、抢救不及时而产生纠纷隐患等。
临床科室及医务处人员、各医疗管理部门按照纠纷隐患上报管理模式,协力做好风险识别、上报、处理、随访等一系列工作,实现纠纷隐患前馈控制及闭环管理。根据早发现,早处理,必随访的原则,将纠纷隐患解决于萌芽期,尽可能避免矛盾激化、进而产生医疗纠纷。
认真组织《医疗纠纷及预防处理条例》等各类法律、法规的学习。医务人员既要尊重并有效保护患者知情同意权,同时也要注意加强自我保护。按相关规定及时完成病历书写、签署各类知情同意文书等工作,在进行各类知情同意告知工作的同时,要注意维护医护人员的合法权益。
首先应加强医院文化建设,坚持以患者为中心,要求医务人员不断提专业素质,规范自身行为、加强服务、以友好的态度面对患者[7];同时,医务人员在与患者沟通时,应加强患者风险意识教育,使患者认识到医学的有限性,理性认识患儿的病情及转归,对各类风险做好准备;另外,应注意同患儿家长的沟通技巧,如减少医疗术语的使用,学会适当使用肢体语言,尝试换位思考等。医护人员的亲切、耐心及真诚都能一定程度上能够消除家长及患儿的陌生感、紧张感,给其信任感、安全感[8]。只有医患双方共同努力,才能将纠纷隐患化解在萌芽状态。
加强对患儿坠床、精神状态异常患儿自我伤害甚至自杀、伤害其他患儿等暴力情况的监管。医务、保卫、客服等部门应加强对非医疗因素隐患排查,建立健全院区内安全防范措施,最大限度满足患者医疗之外的合理要求,避免非医疗隐患因素引起医患纠纷。