饮酒对非瓣膜性心房颤动患者左心耳血栓形成的影响

郭楚娴 杨龙 霍照美 杨英 赵义冬 何炯红 田野 田龙海

卒中防治是心房颤动（房颤）管理的重中之重。非瓣膜性房颤（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者心原性卒中90%以上的栓子来源于左心耳［1-3］。左心耳血栓形成的危险因素众多，但饮酒是否会促进左心耳血栓形成，目前尚不清楚。有研究显示，在CHA2DS2-VASc评分为低危的房颤患者中，饮酒与缺血性卒中的发生显著相关，而出血性卒中的发生和是否饮酒无关，该结果提示，饮酒可能增加左心耳血栓形成［4］。本研究旨在探讨NVAF患者饮酒与左心耳血栓形成的关系。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

连续选取2016年1月至2018年11月因房颤拟于贵州省人民医院心内科行导管射频消融的436例NVAF患者。纳入标准：经常规体表心电图或动态心电图检查确诊为房颤，并符合2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（American Heart Association，AHA/American College of Cardiology，ACC/Heart Rhythm Society，HRS）房颤患者管理指南［1］房颤导管消融术治疗推荐级别为Ⅱb、Ⅱa或Ⅰ类。排除标准：瓣膜性房颤，缺血性卒中急性期，有出血性卒中病史，急性冠状动脉综合征，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，严重肝、肾功能不全，感染性疾病，对比剂过敏等。根据经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查结果，判断有无左心耳血栓形成，并据此将患者分为血栓组（55例）和无血栓组（381例）。

1. 2 临床资料

通过我院病历系统录取入选患者临床资料，包括性别、年龄、房颤类型、房颤病程、入院前口服抗凝药物使用情况及住院期间的血压情况，既往有无吸烟、饮酒史，有无冠心病、高血压病、糖尿病、血管疾病（陈旧性心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块）、卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或血栓栓塞史，有无慢性心力衰竭的症状及体征。记录患者入院后首次检测的空腹血糖、血尿酸、B型脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），以及血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）浓度、凝血酶原时间、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）。据经胸超声心动图结果，记录患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径和左心房前后径（left atrial diameter，LAD）结果。据头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）判断有无脑梗死，X线胸片或胸部CT判断有无主动脉硬化，冠状动脉CT成像或造影判断冠状动脉狭窄程度辅助冠心病诊断。

1. 3 各项指标的界定标准

房颤分类：参照2016年欧洲心脏病学会发布的房颤管理指南［2］。为便于分析，本研究将房颤分为阵发性房颤（包括首诊房颤、阵发性房颤）和非阵发性房颤（包括持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤）两大类。

饮酒的界定：饮酒史5年以上且目前未戒酒，平均每天的乙醇摄入量≥12 g（1 g乙醇等于白酒2～3 ml、葡萄酒5～10 ml、啤酒25～40 ml）者被界定为饮酒者［5］。

有效抗凝的界定：TEE检查前口服华法林者血浆INR值≥2.0至少3周，或服推荐剂量新型口服抗凝药至少3周［2］。

CHA2DS2-VASc评分模型：CHA2DS2-VASc评分［2］共包含性别、年龄、慢性心力衰竭、高血压病、糖尿病、冠心病、卒中或TIA或血栓栓塞和血管疾病等8项危险因素，其中年龄≥75岁、既往卒中或TIA或血栓栓塞每项评分为2分，（65～75）岁和其余危险因素每项评分为1分。

1. 4 统计学分析

运用SPSS 24.0软件进行统计分析，对每组变量进行正态性检验及方差齐性检验。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；若计量资料不符合正态分布，则以中位数（四分位数间距）［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用logistic多因素回归分析探讨左心耳血栓形成的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床资料比较（表1）

表1 两组患者临床资料的比较

436例NVAF患者中，55例（12.6%）存在左心耳血栓。与无血栓组相比，血栓组患者的房颤病程长［36（12，84）个月比12（3，36）个月］，LAD［（36.80±7.15）mm比（33.57±6.31）mm］、BNP［279.90（90.70～478.60）pg/ml比93.40（41.80～181.70）pg/ml］、血尿酸［（416.27±103.17）μmol/L比（380.88±102.35）μmol/L］、CHA2DS2-VASc评分［4（2，6）分比2（1，3）分］均较高（均P＜0.05），而LVEF［（57.42±10.21）%比（60.41±7.00）%，P=0.006］较低。血栓组患者饮酒的比例显著高于无血栓组（P＜0.001）。相比于无血栓组，血栓组患者糖尿病（23.6%比11.5%）、冠心病（30.9%比15.7%）、慢性心力衰竭（38.2%比4.7%）、卒中或TIA或血栓栓塞史（23.6%比10.2%）及血管疾病（72.7%比44.1%）的患病率更高（均P＜0.05）。在房颤类型上，血栓组非阵发性房颤比例显著高于无血栓组（72.7%比18.4%，P＜0.001）。两组患者在性别、年龄、吸烟史、高血压病、左心室舒张末期内径、血浆Fbg浓度和有效抗凝率等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2. 2 左心耳血栓形成相关危险因素的logistic单因素回归分析

将表1中危险因素列为自变量，以左心耳是否存在血栓为因变量，进行logistic单因素回归分析。结果显示，其中年龄、房颤病程、饮酒、非阵发性房颤、有效抗凝及CHA2DS2-VASc评分为房颤患者左心耳血栓形成的危险因素（表2）。

表2 左心耳血栓形成相关危险因素的logistic单因素回归分析结果

进一步进行logistic多因素回归分析（表3），校正混杂因素之后，年龄、房颤病程、饮酒、非阵发性房颤及CHA2DS2-VASc评分为房颤患者左心耳血栓形成的独立危险因素，其中饮酒为最强的独立危险因素（OR 14.673，95%CI 6.021～35.759，P＜0.001）。

表3 左心耳血栓形成相关危险因素的logistic多因素回归分析结果

3 讨论

文献报道NVAF患者左心耳血栓发生率多在4.9%～6.4%［6-8］，个别报道达12.1%［9］。本研究显示，436例NVAF患者中，12.6%存在左心耳血栓者，远高于大多数文献报道的发生率［6-8］，但具体原因不明。可能的原因有几点：（1）本地区NVAF患者左心耳血栓发病率高；（2）入选患者皆为拟行导管射频消融术治疗的房颤患者，即入选时除了左心耳是否存在血栓外，不存在房颤导管消融的其他禁忌证，如此即导致房颤人群的抽样误差；（3）仅入选436例，样本量小，难以避免存在偏倚。

本研究对潜在的20项危险因素进行统计分析发现，左心耳血栓组和无血栓组比较，饮酒、房颤病程、非阵发性房颤、LAD、LVEF、BNP、血尿酸、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、卒中或TIA或血栓栓塞史、血管疾病及CHA2DS2-VASc评分差异均有统计学意义；而两组间年龄、性别、吸烟史、高血压、左心室舒张末期内径和血浆Fbg浓度比较差异均无统计学意义。logistic单因素回归分析结果显示，年龄、房颤病程、饮酒、非阵发性房颤、有效抗凝治疗和CHA2DS2-VASc评分与左心耳血栓形成具有相关性。logistic多因素回归分析显示，校正混杂因素之后，年龄、房颤病程、饮酒、非阵发性房颤及CHA2DS2-VASc评分为房颤患者左心耳血栓形成的独立危险因素。在各项独立危险因素中，饮酒与左心耳血栓的危险相关性最强（OR 14.673，95%CI 6.021～35.759，P＜0.001），远高于其他危险因素。

既往研究中，饮酒与房颤发生的相关性存在一定争议。多数报道认为，即便是适量饮酒，亦能增加房颤的发生风险，并且房颤发生率与乙醇摄入量存在线性的剂量-反应关系［5，10-12］。但亦有个别研究显示，适量饮酒不增加房颤的发病率［13］。在房颤患者中，与不饮酒者相比，长期饮酒被认为与左心房扩大及心房舒缩功能障碍密切相关，较严重的心房机械功能障碍往往与较高的乙醇摄入量有关；长期饮酒，即使是轻度饮酒，也是左心房排空受损的重要危险因素［14］。乙醇可导致心房重构，而心房重构后又可继发左心房扩大及房颤的发生；饮酒可作为左心房扩大和随后发生房颤的预测因子，而左心房扩大可能是饮酒导致房颤的一种中间表型。此外，乙醇在体内代谢后会产生大量活性氧，可通过氧化应激机制造成血管内皮损伤［15-16］，可能会增加患者心血管疾病的发生风险。

本研究发现血栓组患者饮酒比例显著高于无血栓组（P＜0.001），且饮酒还是NVAF患者发生左心耳血栓的最强独立危险因素。目前，关于饮酒导致NVAF患者左心耳血栓形成的研究尚未见报道。饮酒是所有NVAF患者左心耳血栓形成的高危因素，还是本地区NVAF患者左心耳血栓形成特有的危险因素？尚需更多的研究明确。饮酒导致左心耳血栓的机制尚不明确，基于上述乙醇与房颤发生及机制的研究推测，可能与乙醇相关的氧化应激造成内皮损伤有关，而内皮受损是血栓形成的重要机制。另外，长期大量饮酒对心肌有毒性作用，可造成心脏重构、心脏扩大，并增加房颤、冠心病、心力衰竭等的发生率，这些疾病亦可与饮酒共同促进左心耳血栓生成。

本次研究发现，血栓组患者的房颤病程明显长于无血栓组（P＜0.001），非阵发性房颤比例明显高于无血栓组（P＜0.001），且二者均为左心耳血栓形成的独立危险因素，与相关文献报道结论一致［17-20］。年龄为CHA2DS2-VASc评分体系中重要的因素，并且有研究显示年龄为左心耳血栓形成的危险因素［21-22］。本研究结果虽然显示血栓组和无血栓组患者年龄差异无统计学意义，但logistic回归分析显示年龄为左心耳血栓形成的独立危险因素。

CHA2DS2-VASc评分是当前指南推荐的卒中风险评测量表，已成为房颤患者启动抗凝的重要依据。本次调查显示在CHA2DS2-VASc评分的比较中，无血栓组患者的评分明显低于有血栓组（P＜0.001），且CHA2DS2-VASc评分为左心耳血栓的独立预测因素，与Wang等［8］和Yoon等［23］的研究结果一致。但也有研究结果显示CHA2DS2VASc评分与左心耳血栓形成和超声自发显像无相关性［19］。还需更大样本进一步研究证实。

综上所述，本研究显示，NVAF患者左心耳血栓形成的独立危险因素有年龄、非阵发性房颤、饮酒、房颤病程和CHA2DS2-VASc评分，其中饮酒是最强的独立危险因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突