硝酸甘油软膏联合复方亚甲蓝注射液对肛肠疾病手术后镇痛效果的临床研究

陈长亮，于德明，孙红兰，李 南，刘慧峰，姜国丹

肛肠疾病在临床中发病率较高，在诊疗中很多患者可能需要手术治疗。疼痛是肛肠疾病手术后的恢复过程中主要需要关注并解决的问题，术后肛周伤口疼痛不仅可使患者依从性降低， 而且严重者可影响排便情况和术后伤口恢复情况。因此，如何能做到有效确切的使肛肠疾病患者术后做到疼痛减轻甚至无痛在肛肠疾病的术后恢复过程中至关重要。基于肛周术后疼痛的病理基础的不同，在镇痛治疗中需采取相应镇痛方法以达到最佳镇痛效果。 本研究通过对60 例肛肠疾病术后患者在联合应用复方亚甲蓝注射液和硝酸甘油软膏后进行镇痛效果观察。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019 年5 月 ~ 2020 年2 月在首都医科大学附属北京潞河医院住院行手术治疗的肛肠疾病患者60例，随机数表法分为观察组和对照组，每组各30 例。 其中观察组男性17 例，女性13 例，年龄25 ~ 60 岁，平均年龄（41.5± 1.2）岁；病程 4d ~ 20 年，平均（5.6 ± 1.2）年；肛瘘患者 5例，肛裂患者5 例，混合痔患者20 例。 对照组男性 18 例，女性 12 例，年龄 23 ~ 63 岁，平均年龄（42.1 ± 1.3）岁；病程 5 d~ 18 年，平均（6.4 ± 2.3）年；肛瘘患者 7 例，肛裂患者 6 例，混合痔患者17 例。 两组患者在性别、年龄、手术方式等方面相比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 本研究经过医院医学伦理委员会审核，研究对受试者风险不大于最小风险，不涉及患者个人利益。

入选标准：入组患者符合肛肠相关疾病诊断标准，并且需要进行手术治疗。 主要疾病包括混合痔、肛裂、肛瘘。 年龄18 ~ 65 岁，无手术禁忌证。 排除标准：肛门周围肿瘤患者、对亚甲蓝及硝酸盐类药物过敏者、低血压、体位性低血压、低血容量症、心绞痛、心力衰竭、严重肝脏疾病、严重肾脏疾病。

1.2 方法 两组患者手术的麻醉方式均为硬膜外麻醉，根据患者疾病不同采取相应的手术，肛瘘患者行肛瘘切除术，肛裂患者行肛裂切除术， 混合痔患者行混合痔痔上黏膜环切钉合术联合外剥内扎术。 手术结束后，对照组患者采取复方亚甲蓝注射液于肛周手术创面和结扎线结根部封闭注射，注射剂量一般为5 ml 左右。 观察组患者术毕同样方式于肛周创面进行复方亚甲蓝注射液封注射， 并且在每次术后换药时于肛周创面涂抹0.2%硝酸甘油软膏1 cm。两组患者术后均行抗炎、止痛及红光照射等常规治疗。 复方亚甲蓝注射液：采用1%亚甲蓝2 ml（济川药业集团有限公司，国药准字 H32024827）+1%罗哌卡因 16 ml（AstraZeneca AB，进口药品注册标准：JX20110023）+0.5%地塞米松2 ml （国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020035）组成长效麻醉剂，其中亚甲蓝浓度为 0.1%。 硝酸甘油软膏：10 g∶20 mg（0.2%）（协和药业有限公司，国药准字H20100195）

1.3 观察指标 记录并比较两组患者术后疼痛评分、排便困难患者所占比例和尿潴留发生率。 两组患者均于术后1、3、5天进行疼痛评分，对疼痛的评价方法采用全国第7 次肛肠学术会议制订的疼痛分级标准即：0 分， 术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛。 2 分，术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感。 4 分，术后创面偶感疼痛，排便、换药时加重，但能忍受，不需药物缓解。 6 分，术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需口服非甾体类抗炎药或其他镇痛药可缓解。8分，术后创面疼痛较重，有明显痛苦表情，需肌注度冷丁、吗啡等药物方能止痛。 排便情况主要记录患者术后排便是否受到疼痛影响而导致排便困难， 并记录排便困难患者的比例。尿潴留情况主要记录患者术后排尿是否受到疼痛影响而导致尿潴留发生，并记录尿潴留发生率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0 软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用卡方检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分 两组患者术后疼痛评分均逐渐下降， 但观察组患者下降更明显，两组患者疼痛评分比较差异有统计学意（P < 0.05）。 见表 1。

表1 两组肛肠疾病患者术后不同时间疼痛评分结果比较（分，）

表1 两组肛肠疾病患者术后不同时间疼痛评分结果比较（分，）

组别 例数观察组 30对照组 30 P 值术后1d 术后3 术后5d 4.32 ± 0.23 3.22 ± 0.34 2.14 ± 0.37 8.01 ± 0.45 6.43 ± 0.35 5.16 ± 0.38< 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 排便困难发生率比较 观察组中有2 例患者排便困难，占6.7%。而对照组中有7 例患者排便困难，占18%。两组患者排便困难发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝13.47，P <0.01）。

2.3 尿潴留发生率比较 观察组中有1 例患者术后发生尿潴留需进行导尿治疗，占3.3%。 而对照组中有5 例患者术后出现不同程度尿潴留情况，占16%。 两组患者的尿潴留发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝11.65，P < 0.01）。

3 讨论

肛肠科常见疾病包括混合痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等，属于常见病［1］。 随着疾病的发展及病情加重，在常规治疗不能得到很好缓解的情况下，手术就成为治疗肛肠疾病的主要方式［2］。 肛肠疾病术后并发症中疼痛是最常见也是影响较大的。肛周术后疼痛严重者可影响患者排便及伤口愈合延迟等情况。 因此，在临床中探索出一种肛肠疾病术后安全有效的镇痛的方法，对于患者的术后康复具有重要的临床意义。

肛肠术后疼痛的病理基础：（1） 首先是手术时局部组织和神经损伤后释放的一些炎症介质［3-4］。 这些致痛因子通过两方面起到致痛作用， 一是通过神经传人直接引起疼痛，二是可以降低外周疼痛阈值，从而使外周敏感化，更容易引起疼痛感。 肛周的伤口不同于其他外科手术伤口，在局部疼痛阈值降低情况下，患者术后的疼痛感会更加剧烈［5］。 （2）其次肛门内括约肌痉挛在肛肠疾病术后疼痛中也起到重要作用。肛周术后手术创口刺激和填塞物的压迫易刺激肛门内括约肌而导致其痉挛收缩，使肛管静息压升高，从而阻碍了局部的血液循环，加重缺血缺氧，使疼痛感更加剧烈持久，形成肛门疼痛-括约肌痉挛收缩-疼痛加重的恶性循环［6］。

长效止痛剂亚甲蓝目前广泛应用于肛肠疾病术后镇痛，其镇痛机制是亚甲蓝能使神经纤维脱髓鞘，并且这种损伤具有可逆性，2 周后可产生新生髓鞘［7］。目前常用的亚甲蓝长效止痛剂为复方亚甲蓝溶液，包括亚甲蓝、罗哌卡因、地塞米松，具有良好的抗炎抗过敏作用，可降低毛细血管壁的通透性，减轻肛周手术创面渗出及水肿，缓解疼痛感并可降低创缘水肿的［8］。

硝酸甘油软膏最初主要用于肛裂所引起的内括约肌痉挛，降低肛管静息压，使肛管血流增加，改善缺血情况，缓解疼痛的目的［9］。 硝酸甘油软膏还能扩张肛周创面微血管，改善微循环，增加局部血流，促进创面愈合。 因此，在硝酸甘油软膏松弛内括约肌和改善局部血循环的双重作用下更有利于肛周术后创面的恢复。 既往也曾有研究报道硝酸甘油软膏可明显降低混合痔术后的肛周痉挛性疼痛［10］。

本研究发现，联合应用复方亚甲蓝注射液和硝酸甘油软膏在肛肠科术后镇痛作用较单用复方亚甲蓝注射液明显，术后1、3、5 d VAS 疼痛评分观察组均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。 由此可见，联合应用复方亚甲蓝注射液和硝酸甘油软膏在肛肠疾病术后镇痛方面优于单用复方亚甲蓝注射液。

综上，在术后镇痛治疗中，需针对肛肠疾病术后疼痛的病因分别做出针对性的措施才能达到疗效可靠的镇痛，从而明显的改善患者肛肠手术后引起的疼痛，以利于肛周创面的愈合并减少并发症的发生。