老年冠心病PCI 术后双联抗血小板干预患者依从性的影响因素及对终点事件的影响

白兴合，刘 平，冯 旭，陈月芹，黄 丹

冠心病是冠状动脉血管因动脉粥样病变形成血管狭窄、堵塞，导致心肌缺血、缺氧而发生的心脏病［1］。 近年来随着人们生活方式改变、工作压力增加等因素的影响，冠心病患病群体呈现出明显的增多，冠心病发病后往往会引起心前区不适、乏力及胃肠道症状，影响患者的正常生活及工作，严重者甚至还会导致患者致残、死亡，在耗费公共卫生资源的同时也加重了患者及患者家庭的经济负担［2-3］。 目前经皮冠状动脉介入（PCI）是治疗冠心病的常用方式之一，可快速解除狭窄冠状动脉堵塞，阻止血管弹性回缩及负性重构，在改善患者的临床症状及预后中发挥着重要的作用，然而PCI 治疗后患者较容易出现支架血栓，支架血栓是PCI 术后的严重并发症之一，若治疗不及时可能导致心脏病，严重者甚至会导致患者死亡， 故患者术后往往需长时间服用抗血小板药物，降低支架血栓的发生率［4-5］。双联抗血小板药物，即阿司匹林联合氯吡格雷，是PCI 术后常用的预防血栓形成药物，但术后需长期服用，若患者依从性差不规范用药则可能增加支架血栓的发生率，因此关于PCI 后冠心病患者患者用药的依从性及影响因素一直是临床医师关注重点问题［6-7］。基于此，本研究开展回顾性分析，探讨老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性的影响因素，以期为冠心病患者的治疗及预后改善提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析济宁医学院附属医院2017 年1 月～2019 年1 月收治的279 例冠心病行PCI 治疗患者的临床资料，所有患者术后均使用双联（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d 连续用药1 年）抗血小板药物，随访1 年（每月电话随访或门诊复查）， 依据患者用药依从性分为依从性良好组（遵从医嘱按时、按量用药，187 例）与依从性差组（患者未按时使用药物或擅自修改用药剂量，92 例）。本次研究开展前上报至伦理委员会，得到批准后实施（伦理批号2018-11 号）。

纳入标准：所有患者参照《实用内科学》中相关标准确诊为冠心病［8］；60～85 岁；均在本院行 PCI 治疗，并在术后使用双联抗血小板药物；各项临床及随访资料信息完善。 排除标准：合并恶性肿瘤疾病者；合并严重的肝肾功能不全或脑血管疾病；合并严重感染或自身免疫性疾病；特殊人群无法正常交流者。

1.2 方法 收集两组患者基础资料信息，包括性别、年龄、居住地区、民族、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、付费方式、是否吸烟、是否饮酒、是否合并糖尿病、是否合并高血压、冠状病变支数、 支架置入枚数、CYP2C19 基因型。 其中CYP2C19 基因型检测点位包括 CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3，以PCR 芯片杂交法检测患者的红细胞色素，并依据检查结果对患者的基因型进行区分，包括快代谢型（无缺失功能的等位基因CYP2C19*1/*1）、 中间代谢型 （缺失1个功能等位基因的 CYP2C19*1/*2 和 CYP2C19*1/*3）、 慢代谢型（缺失2 个功能等位基因的CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3 和 CYP2C19*2/*3）。

1.3 观察指标 对比两组患者基础资料信息差异， 并将有差异信息纳入多因素logistic 回归分析，行量化赋值，以依从性为因变量（差，Y=1），以年龄、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、付费方式、是否合并糖尿病、是否合并高血压为自变量，明确老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性差的危险因素。 最后统计并对比两组终点事件发生情况。

1.4 统计学处理 选用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用Shapiro-Wilk 法检验正态性，正态分布资料按（）表示，组间比较行 t 检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验；；多因素分析采取非条件logistic 逐步回归分析。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性的单因素分析 两组患者性别、居住地区、民族、吸烟、饮酒、冠状病变支数、支架置入枚数、CYP2C19 基因型对比差异无统计学意义（P ＞0.05）；依从性差组≥ 65 岁、文化程度初中、未婚、农民、月收入 ＜3 000 元、自费、合并糖尿病、合并高血压患者占比显著高于依从性良好组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 1。

表1 影响老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性的单因素分析 ［例（%）］

2.2 影响老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性的多因素logistic 回归分析 将两组有差异信息纳入多因素logistic 回归分析，行量化赋值，证实≥ 65 岁、文化程度初中、未婚、农民、月收入 ＜3 000 元、自费、合并糖尿病、合并高血压为老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性差的危险因素（P ＜ 0.05）。 见表 2。

表2 影响老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性的多因素logistic 回归分析

2.3 两组终点事件发生情况分析 依从性差组脑卒中、再次血运重建、因心血管事件再次入院发生率显著高于依从性良好组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表3。

表3 两组老年冠心病患者终点事件发生情况分析 ［例（%）］

3 讨论

双联抗血小板干预目前广泛应用于PCI 术后，能够较好的减少支架血栓及恶性心血管事件的发生，然而患者需至少使用氯吡格雷1 年，阿司匹林需终身服用［9］。 由于患者用药时间较长，患者出院后随着用药时间的延长用药依从性逐渐降低，如周树军等［10］在PIC 术后抗血小板药物用药依从性研究研究中指出患者用药可从性差则会增加不良心血管事件的发生率；同时 Geisler 等［11］也指出PIC 术后坚持使用抗血小板药物能够改善预后。 因此有必要对冠心病患者PCI 术后双联抗血小板用药依从性的影响因素进行探讨。

本研究显示，依从性差组≥65 岁、文化程度初中、未婚、农民、月收入＜3 000 元、自费、合并糖尿病、合并高血压患者占比显著高于依从性良好组，提示上述因素可能是导致老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板用药依从性差的影响因素。 分析原因：随着年龄的增长，机体的各项功能均会出现不同程度的衰退，如记忆力、认知功能的减退，可能导致患者遗忘用药或复诊，导致患者出现用药依从性差的现象［12］。相对而言文化程度较低的人群新鲜事物接受能力往往不如高学历人群，在疾病知识讲解时患者多存在无法理解的现象，这也导致患者无法清晰认识到坚持用药的重要性，故影响患者用药依从性较差［13］。家庭支持也会对患者用药依从性产生影响，已婚人群由于有配偶的支持能够坚持用药，且部分患者配偶甚至还能够监督患者用药，而未婚患者用药依从性差可能是缺乏相应的家庭支持所致［14］。长时间用药会为患者及其家庭带来沉重的经济压力，故农民、月收入 ＜3 000 元、自费患者用药依从性较差。患者合并基础疾病也会造成用药种类多的现象，更容易出现一系列的不良反应，同时用药种类多也会增加患者的经济负担，这也导致合并糖尿病、高血压的患者用药依从性较差［15］。

为明确老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性差的危险因素， 行多因素logistic 回归分析， 证实≥65岁、文化程度初中、未婚、农民、月收入 ＜3 000 元、自费、合并糖尿病、合并高血压为老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板干预依从性差的危险因素。 另外，在两组终点事件发生情况观察中，依从性差组脑卒中、再次血运重建、因心血管事件再次入院发生率显著高于依从性良好组，提示患者血小板药物用药依从性差可增加终点事件发生率。因此在老年冠心病患者的PCI 治疗中应当对上述因素予以关注，以便于及时采取相应的干预措施，提高患者用药依从性，降低不良心血管事件的发生率，改善预后。

综上所述，年龄、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、付费方式、是否合并糖尿病、是否合并高血压与老年冠心病患者PCI 术后双联抗血小板用药的依从性关系密切，在患者的治疗及院外随访中应当密切关注，以便于及时采取相应的干预措施。