下肢Stewart-Treves 综合征8 例临床分析

朱 研，沈文彬，孙宇光，夏 松

Stewart-Treves 综合征（Stewart-Treves syndrome，STS）是一种罕见的来源于淋巴管内皮细胞的侵袭性肿瘤，通常出现在慢性淋巴水肿的部位，无论是先天性淋巴水肿还是获得性淋巴水肿都有发生，STS总体预后差，进展迅速，易发生远处转移。 由于STS发病率低，且多为乳腺癌术后上肢病例，近40 年国内下肢STS 相关报道不足10 例， 故临床上对下肢发生的STS 普遍认识不足，易误诊、漏诊。 本研究回顾性分析8 例下肢STS 患者的临床资料，并结合文献就其临床病理特征、诊治和预后情况进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选取 2013 年 10 月～2017 年 6月北京世纪坛医院淋巴外科收治的下肢Stewart-Treves 综合征患者8 例，约占本科同期收治的下肢淋巴水肿患者的0.32%（8/2 512），其中男性2 例，女性 6 例；年龄 15 ～ 66 岁，平均（43.3 ± 18.7）岁；右下肢原发性淋巴水肿3 例， 左下肢原发性淋巴水肿2 例，双下肢原发性淋巴水肿1 例，左下肢继发性淋巴水肿2 例。2 例继发性淋巴水肿患者均为宫颈癌术后继发性淋巴水肿， 其中1 例术后行放疗，1 例术后未行放疗。 本组8 例患者下肢出现淋巴水肿与STS 发病的间隔时间为6 ～60 年， 平均（23.5 ± 20.5）年；STS 病程 1 ～ 48 个月，平均（9.5 ±16.2）个月。 见表 1。

1.2 临床表现 5 例（62.5%）淋巴水肿下肢单发或多发的青紫色、 紫黑色皮肤结节隆起于皮面；2 例（25%）病变局部皮肤溃疡；3 例（37.5%）病变局部皮温升高；2 例（25%）下肢淋巴水肿突然加重；1 例（12.5%）淋巴水肿肢体疼痛，1 例（12.5%）腹股沟淋巴结肿大。 8 例患者的下肢皮肤病变中，3 例位于足、 足踝，2 例位于小腿，1 例位于足踝及小腿，1 例位于大腿，1 例散布于全下肢。

1.3 影像学检查 8 例患者术前行MRI 检查，平扫表现为突出于皮肤表面或位于皮肤真皮、皮下软组织至深筋膜散在的软组织结节， 结节T1WI 序列呈中等信号 （接近骨骼肌信号）；T2WI 表现为肿胀增厚的软组织中的结节状低信号区，脂肪抑制序列呈稍高信号。 增强扫描后可见较均匀显著强化。

1.4 随访 所有患者随访至2020 年3 月或死亡。随访时间为2～72 个月。 随访内容包括患者生存状况，术后接受辅助治疗情况，肿瘤有无复发及转移。

2 结果

2.1 治疗 8 例患者均行手术治疗，3 例术后行辅助放、化疗。 其中，4 例行下肢肿物扩大切除术；1 例行左足踝肿物扩大切除术+膝关节离断术；1 例行右足肿物切除术+膝关节离断术；1 例行右小腿肿物切除术+膝关节离断术+大腿离断术，1 例行右大腿肿物扩大切除术。术后1 例行辅助放疗，1 例行辅助化疗，1 例行辅助放疗+化疗。 （表 1）

2.2 病理结果 大体病理特点：送检为皮肤及皮下组织肿物，皮肤表面呈暗红或灰褐色，1 例有破溃；6例为皮下结节样肿物；2 例为不规则实性团块，边界不清。 镜检：真皮层及皮下组织可见衬覆异型内皮细胞的脉管样结构， 部分管腔相互交通呈迷路样， 部分内皮细胞呈乳头状增生。 免疫组织化学：CD34、CD31、D2-40 染色呈灶性（+）或强阳性，Ki67增殖指数 15% ~ 90%。 HMB45 和 HHV-8 均为（－）。

2.3 预后 7 例患者术后获得随访，1 例患者失访。本组随访病例术后生存时间2 ～72 个月， 平均（26.6 ± 24.8）个月，中位生存时间 26 个月。 行下肢肿物扩大切除术的4 例患者（1 例失访）生存时间为3 ~ 31 个月，平均15 个月。 其中1 例行辅助化疗，术后31 个月死亡；另2 例分别于术后3 和11 个月死亡。左足踝肿物扩大切除术、膝关节离断术患者1例，术后生存72 个月，出现肺转移。 右足肿物切除术、 膝关节离断术患者1 例， 术后行辅助放疗、化疗，术后生存41 个月，出现腰椎、肺转移。 右小腿肿物切除术、膝关节离断术、大腿离断术患者1 例，术后行辅助放疗，术后26 个月死亡。 右大腿肿物扩大切除术患者1 例，术后2 个月死亡（表1）。

表1 8 例下肢STS 临床资料

3 讨论

1948 年，Stewart 和 Treves 报道了 6 例乳腺癌术后淋巴水肿上肢发生的淋巴管肉瘤，从此，该疾病被称为Stewart-Treves 综合征， 目前已被用于任何淋巴水肿组织发生的淋巴管肉瘤。 在过去的70年间，全球已报道该疾病400 余例，其中约90%的STS 报道病例发生在乳腺癌切除术后的上肢［1］。 与此同时，包括先天性、外伤性、感染性或手术等原因引起的下肢淋巴水肿也可见STS 的报道。 乳腺癌根治术后存活5 年以上的患者中STS 的发病率为0.45% ~ 0.5%，下肢 STS 发病率未见文献报道［2-3］。从本组病例来看，推测下肢淋巴水肿患者STS 的发病率与乳腺癌术后上肢STS 发病率接近。

STS 主要影响女性，多见于 50 ~ 70 岁［4］。 本组患者年龄从15 岁到66 岁不等，青少年、中老年患者都有，没有明显的集中发病年龄，这与大多文献报道不一致。 造成该差异的主要原因可能是大多数STS 报道为乳腺癌术后上肢STS， 这些患者的发病年龄与乳腺癌在该年龄组发病率升高有关；而本组8 例患者多为下肢原发性淋巴水肿病例 （6 例），这些患者淋巴水肿出现时间较分散，相应地STS 的发病年龄也较为分散。

STS 的病因尚不清楚，然而，该疾病发展与慢性淋巴水肿密切相关，在慢性淋巴水肿部位，由于淋巴引流不畅，慢性淋巴水肿也可能阻碍了局部免疫反应对肿瘤特异性抗原的识别，导致患者正常的肿瘤控制机制无法应答，慢性淋巴水肿部位成为一个没有正常免疫监视功能的区域［5］。 Ruocco 等［6］认为，当局部免疫监视机制开始失效时，淋巴水肿部位就成为免疫脆弱区，易发生恶性肿瘤。

本组患者临床表现多为足踝部青紫色/紫黑色的单发或多发皮肤结节，个别伴有皮肤溃疡、溢液。STS 在早期很容易被误诊为蜂窝织炎、 外伤或新发瘀斑、瘀血性皮炎等良性疾病［7］。有报道称该病诊断延误 2 个月至 3 年以上不等［8］。 本组 8 例患者在疾病确诊前平均病程为9.5 个月，因此，一旦发现在淋巴水肿的肢体出现了短时间无法消退的皮肤改变，应尽量进行活检并定期监测。

STS 没有标准的治疗方法， 但通常推荐手术和放射治疗，包括早期截肢或广泛局部切除在内的早期外科干预有可能为患者长期生存提供最好的机会［9］。放射治疗作为主要或辅助治疗也被提倡，并在许多患者中显示出生存率的提高［10］。 本组8 例患者均采取了手术治疗，其中3 例行膝关节离断术患者相较于本组其他患者获得了更长的生存时间。 病例2 在术后未行辅助放、化疗的情况下，生存时间更是超过了5 年且没有出现肿瘤复发、转移。故下肢STS一旦确诊， 尽早行截肢手术可能会使患者获益最大。 由于该肿瘤是多灶性的，亚临床扩散不明显，很难完全切除，所以不建议仅行广泛局部切除术来治疗下肢 STS［11］。

尽管有多种治疗方法，但STS 预后很差。 考虑到肿瘤的侵袭性、高局部复发率以及早期多发转移的特点，患者长期生存率极低，5 年生存率接近10%［12］。 诊断后中位生存期为 2.5 年，大多数患者诊断后2 年内死于转移性疾病［13］。 本组病例中位生存时间26 个月，病例2 及病例6 虽仍然存活，但均出现了肺转移；其余死亡病例也发生了肺、腹腔等部位的转移。

鉴于大多STS 治疗效果不令人满意，采取预防措施可能是最有效的治疗方法。 由于STS 的发生与有临床表现的淋巴水肿之间存在100%的相关性，所以治疗慢性淋巴水肿是预防的关键。