右美托咪定复合舒芬太尼用于子痫前期产妇剖宫产术后镇痛效果观察

姚汉青 钱兴华 魏长娜

子痫前期产妇由于血管内皮细胞严重受损，血管舒张因子前列环素分泌减少，血小板分泌的血栓素A2增加，使前列环素与血栓素A2比例下降，血管紧张素Ⅱ的敏感性提高，从而导致血压明显增高，严重影响母婴健康。临床上子痫前期产妇多采取剖宫产终止妊娠，而剖宫产术后疼痛属于急性疼痛。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动药，有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用，主要通过激动体内的a2受体产生镇静、镇痛效应[1-4]。离体实验证明，右美托咪定有增强子宫平滑肌收缩能力的作用[5]，可以促进术后子宫收缩。因此，本研究对子痫前期产妇使用右美托咪定复合舒芬太尼，并与单纯使用舒芬太尼比较，探讨右美托咪定复合舒芬太尼的镇痛和减少产后出血的效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018年1月至2019年7月嘉兴市妇幼保健院行择期剖宫产术的子痫前期产妇120例，年龄20～35岁，身高155～170cm，孕周36～39周，体重55～85 kg。排除标准：ASA分级Ⅲ级以上、心动过缓、慢性盆腔炎、瘢痕子宫、有椎管内阻滞禁忌证及胎盘植入的患者。子痫前期的诊断标准：妊娠20周后首次检测发现高血压伴蛋白尿；高血压定义为收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg；蛋白尿定义为24 h尿蛋白≥300 mg（或定性为“+”以上）。按照随机数字表法分为A组和B组，每组60例。两组产妇年龄、体重、身高、孕周、麻醉平面和手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，产妇和家属均签署知情同意书。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2 方法 所有产妇均无术前用药，入手术室后开放静脉通路，输注乳酸林格液5～6 ml/kg，常规监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度和心率。产妇取左侧卧位，采用腰硬联合麻醉。于L3-4间隙作硬膜外穿刺，穿刺成功后以硬膜外穿刺针为引导，置入腰麻针，刺破蛛网膜，待脑脊液自然流出后注入0.5%重比重布比卡因（上海朝辉药业有限公司，批号：20170901）10 mg，拔出腰麻针置入硬膜外导管4 cm，固定后平卧，手术床左倾10°～15°。双侧麻醉平面至T6开始手术。当收缩压＜80 mmHg时，静脉注射去氧肾上腺素50μg；心率＜50次/min时，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。手术结束时静脉通路连接镇痛泵（江苏爱朋医疗器械公司生产，ZZB-1型）行患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），先给予1次负荷量2 ml，并且指导产妇如何使用镇痛泵。镇痛泵内的镇痛药A组采用右美托咪定1μg/ml（江苏恒瑞医药公司生产，批号：H20090248，规格：200μg/2ml）复合舒芬太尼1μg/ml，B组采用舒芬太尼1μg/ml，镇痛泵参数设置如下:背景输注剂量为2 ml/h，PCA 2 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察并记录两组产妇术后2、4、8、12及24 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、PCA次数和Ramsay镇静评分（Ramsay sedation scale，RSS），产后24 h出血量；记录术后低血压、心动过缓、瘙痒、恶心和呕吐等并发症的发生情况。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧烈痛。RSS评分标准：1分为患者焦虑、躁动不安，2分为患者配合，有定向力、安静，3分为患者对指令有反应，4分为嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷，5分为嗜睡，对轻叩眉问或大声听觉刺激反应迟钝，6分为嗜睡，无任何反应。RSS＞4分为过度镇静。产后出血量采用棉垫称重法计算（1 000 g≈1 000 ml）。术后低血压定义为测得的收缩压较手术结束时的收缩压下降20%以上，心动过缓定义为心率＜60次/min，高血压定义为收缩压＞140 mmHg。

2 结果

2.1 两组产妇VAS评分、PCA次数、24 h出血量的比较 A组产妇术后4～24 h的VAS评分及PCA次数明显低于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；A组产后24 h出血量小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇VAS评分、PCA次数、24 h出血量的比较

2.2 两组产妇RSS的比较 A组产妇在4～24 h的RSS均高于B组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组产妇RSS的比较（分）

2.3 两组产妇不良反应的比较 A组高血压和恶心、呕吐发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组产妇低血压、心动过缓、过度镇静和瘙痒的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组产妇不良反应的比较[例（%）]

3 讨论

本研究将右美托咪定复合舒芬太尼用于子痫前期产妇剖宫产术后静脉镇痛，发现两者联用能增强术后镇痛、镇静效果，减少产后24 h出血量，降低术后高血压、恶心和呕吐的发生率。

舒芬太尼主要通过激动μ1受体而发挥镇痛作用，μ2受体激动与恶心呕吐、瘙痒等并发症有关[6]。右美托咪定的镇痛机制主要是通过激动α2受体[2]，与阿片类药物相比较，右美托咪定无皮肤瘙痒的并发症[7]。A组术后4～24 h的VAS评分、术后PCA次数明显低于B组（均P＜0.05），说明右美托咪定联合舒芬太尼可以增强舒芬太尼的镇痛效果，减少术后镇痛需求。

本研究还发现，A组术后4～24 h的RSS高于B组（均P＜0.05），说明右美托咪定复合舒芬太尼可以产生良好的镇静效果，但无一例出现过度镇静的现象。右美托咪定可以产生抗交感神经阻滞作用，降低子痫前期产后高血压的发生率。术后恶心、呕吐是最常见的麻醉并发症，成年女性恶心、呕吐的发生率是男性的2～4倍，在高风险的患者中恶心、呕吐的发生率高达70%～80%[8]。本研究中A组产妇恶心、呕吐发生率明显低于B组。有研究表明右美托咪定可以减少恶心、呕吐的发生率，可能与右美托咪定激活蓝斑核的受体，阻止了部分激发恶心、呕吐的相关递质的释放有关[9-10]。A组患者产后24 h出血量明显减少，说明右美托咪定可以促进剖宫产术后产妇的子宫收缩，可能与α2受体激动，增强子宫平滑肌收缩的有关[5]。右美托咪定可以经过乳汁分泌，由于条件有限，对于新生儿的安全性没有研究。文献报道右美托咪定对胎儿无明显影响[11]。

综上所述，右美托咪定复合舒芬太尼能增强子痫前期产妇剖宫产术后镇痛、镇静效果，减少产后24 h出血量及降低术后高血压、恶心和呕吐的发生率。