面动脉穿支鼻唇沟皮瓣修复鼻缺损的应用

关志江，肖敏勤

（1.大理白族自治州整形修复重建外科中心/云南省漾濞县人民医院整形外科，云南 大理 672500；2.昆明医科大学第二附属医院整形外科，云南 昆明 650101）

鼻位居面部中庭，是面部重要的美学组成部分。传统鼻唇沟皮瓣长期以来被广泛用于鼻缺损的修复，但存在着修复范围有限，皮瓣蒂部臃肿，需要二次手术修整等缺点[1]。Koshima和Soeda[2]于1989年首次提出了穿支皮瓣的概念，Hofter于2005年通过解剖学研究，首次提出真正意义上基于面动脉穿支的鼻唇沟皮瓣，并用于口周修复。2009年D'Arpa首次报道了用面动脉穿支鼻唇沟皮瓣用于鼻翼缺损修复。之后国内学者也有相关临床应用及基础研究报道[5-9]。2015年至2019年，笔者采用面动脉穿支鼻唇沟皮瓣修复不同部位鼻部肿瘤切除软组织缺损12例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共12例，男8例，女4例，年龄（51～83）岁，平均67岁。缺损部位鼻翼5例,鼻背4例、鼻基地2例、鼻尖1例。缺损原因：基底细胞癌切除9例、鳞状细胞癌切除3例。缺损面积范围：1.5cm×2cm～4.5cm×5.0cm。皮瓣大小范围：2.0cm×2.5cm～4.8cm×16cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 术前用便携式超声多普勒血流探测仪从下颌缘至眉间沿面动脉走行探测面动脉及穿支，并用记号笔做出标记。重点在临近缺损的鼻翼外侧缘至口角。根据皮瓣转移方式，设计穿支在皮瓣的不同位置。以V-Y推进方式转移的，将穿支安排在皮瓣中心位置。以螺旋桨旋转方式转移的，将穿支安排在皮瓣近缺损一侧。依据缺损所在位置、大小，制备布样，并模拟转移效果。

1.2.2 皮瓣掀起与转移 采用局部麻醉10例，全身麻醉2例。局麻药物采用2%盐酸利多卡因与肾上腺素1∶200 000配伍局部浸润麻醉。在2.5倍手术放大镜辅助下，沿皮瓣设计线内侧切开边缘皮肤及皮下组织，于SMAS筋膜浅面分离，寻找穿支血管。找到穿支血管后再切开皮瓣周边部分，尽量以钝性方式分离穿支周围组织，以免损伤穿支血管。以V-Y推进为转移方式应适当保留皮瓣中心血管蒂周围脂肪组织，以利于静脉回流。不必过度暴露穿支血管，只要血管蒂长度及皮瓣移动度能够覆盖到创面即可。以螺旋桨皮瓣为转移方式的则将主要穿支血管安置在皮瓣边缘近创面一侧。仔细分离暴露出鼻唇沟区的各个穿支血管。保留近创面一侧穿支，用显微外科血管夹夹闭剩余穿支，在观察皮瓣血供无虞后，予以结扎。以穿支作为旋转点，做适当旋转转移。旋转前对蒂部做适当血管骨骼化处理，以获得较长的血管蒂，避免扭曲卡压，最大旋转角度可达180°。将转移后的皮瓣嵌合至缺损处缝合，并做适当皮瓣下引流。鼻唇沟供瓣区做适当潜行分离后无张力分层缝合，皮下留置硅胶管负压引流。

2 结果

本组12例皮瓣术后血运良好，均100%成活，术后（7～10）d拆线。随访（3～12）个月，修复部位均无肿瘤复发，皮瓣无臃肿，色泽及弹性与周围组织相似度良好，鼻唇沟供瓣区瘢痕不明显，无需二次手术修整，取得了良好的临床治疗及美学修复效果。

3 典型病例

例1，患者男，51岁入院前在外院皮肤活检，诊断：右侧鼻背基底细胞癌。于全麻下扩大切除病变组织，缺损面积4.6cm×4.5cm，设计面积为4.8cm×16cm的右侧面动脉穿支鼻唇沟皮瓣，以V-Y推进形式修复创面。术后随访12个月，肿瘤无复发，面部瘢痕隐蔽，获得了良好的治疗与美学修复效果（见图1）。

图1

例2，患者女，75岁，病理诊断：左侧鼻翼及鼻背鳞状细胞癌，局麻下行病变组织扩大切除术。缺损面积：4.0cm×4.0cm设计左侧面动脉穿支鼻唇沟皮瓣以螺旋桨皮瓣形式旋转180°修复创面（见图2）。

图2

4 讨论

自Koshima和Soeda于1989年首次提出了穿支皮瓣的概念后，Hofer等于2005年对面动脉及其穿支做了解剖学研究，发现面动脉从下颌骨前缘到鼻翼外侧缘分布着（3～9）支穿支动脉；起始点口径（0.6～1.8）mm；穿支长度（13～51）mm。认为面动脉穿支具有与其他穿支血管相似的特点，可以形成穿支皮瓣，并提出了真正意义上的面动脉穿支鼻唇沟皮瓣，并用于口周软组织缺损修复。2009年D'Arpa首次报道了面动脉穿支鼻唇沟皮瓣鼻翼缺损修复，其解剖研究证实，面动脉在鼻唇沟内走行过程中发出（4～8）支穿支进入皮肤。穿支沿主干呈轴形分布。在动脉穿支周围分布有较多的静脉穿支，提供皮瓣的静脉回流。静脉数量多于动脉。皮瓣还可携带感觉神经皮支。其研究为临床应用鼻唇沟穿支皮瓣提供了理论基础。2010年Ng等基于尸体研究，提出了可以恒定发现面动脉穿支的参考点。Qassemyar解剖了20条面动脉，并解剖出101条面动脉穿支血管注射墨水，分析并确定了7个主要穿支分区，分区平均面积是8.05cm2。近年来，随着全身穿支皮瓣研究的不断深入，以及螺旋桨皮瓣的应用，该皮瓣修复适应症不断扩大，并取得了良好的临床效果。国内学者唐举玉认为，穿支皮瓣的精髓可以用“微创”与“美学”来概括，其临床应用原则是以最小的皮瓣供区损伤获得最佳的皮瓣受区外形与功能恢复。其设计基础是皮瓣的“点”“线”“面”。我们体会面动脉穿支鼻唇沟皮瓣以V-Y推进方式转移，皮瓣移动距离因穿支位置和蒂部长度而有一定限制。以螺旋桨皮瓣形式转移则大大增加了鼻唇沟皮瓣的修复范围，可修复距鼻唇沟较远的鼻缺损。面动脉穿支鼻唇沟皮瓣具有血供可靠，转移灵活，修复范围广，供瓣区瘢痕隐蔽等优点，可实现鼻部中小型缺损一期修复。