脾切除术联合自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂的疗效分析

张广强

（周至县人民医院，陕西 西安 710400）

外伤性脾破裂是外科常见的腹腔内脏器损伤。此类损伤患者占腹部损伤患者总数的25%～35%。外伤性脾破裂具有病情危重、进展迅速等特点，可危及患者的生命[1]。脾脏是人体的重要免疫器官，主要分泌免疫活性细胞、细胞因子等，对维持机体的正常免疫应答功能具有重要的意义。有研究表明，患者的脾脏被切除后会显著降低机体的免疫功能，极易发生凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)。近年来，随着医疗技术的进步，临床上对脾脏功能的认识逐渐深入，治疗外伤性脾破裂的手术方案逐渐向保脾方向发展。自体脾片移植术是一种有效的保脾手术。该术式可促进外伤性脾破裂患者免疫功能的恢复，降低其发生OPSI的风险。本次研究主要是探讨用脾切除术联合自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为2016年1月至2020年1月期间周至县人民医院收治的90例外伤性脾破裂患者。将这90例患者分为甲组（n=45）和乙组（n=45）。在甲组患者中，有女18例，男27例；其年龄为19～68岁，平均年龄为（44.39±10.52）岁；其病程为1～14 h，平均病程为（4.61±1.49）h；其中从高空坠落、受到钝器损伤、受到车祸损伤所致脾破裂的患者分别有8例、13例、24例；其中Ⅲ级脾破裂患者有21例，Ⅳ级脾破裂患者有24例。在乙组患者中，有女17例，男28例；其年龄为19～70岁，平均年龄为（45.16±10.93）岁；其病程为1～15 h，平均病程为（4.72±1.51）h；其中从高空坠落、受到钝器损伤、受到车祸损伤所致脾破裂的患者分别有7例、12例、26例；其中Ⅲ级脾破裂患者有19例，Ⅳ级脾破裂患者有26例。两组患者的基线资料相比，P＞0.05，有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

本次研究对象的纳入标准是：1）患者的病情被确诊为外伤性脾破裂。2）患者及其家属对本次研究均知情，并签署了手术承诺书。本次研究对象的排除标准是：1）存在心、肝、肾功能不全的患者。2）既往免疫机能低下的患者。3）长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者。

1.3 研究方法

对甲组患者进行脾切除术，方法是：1）对患者进行气管插管全身麻醉。2）经患者左侧的腹直肌做一个手术切口，探查其脾脏的位置。3）将患者的脾蒂捏紧后，用生理盐水对其腹腔进行冲洗。4）彻底清理患者腹腔内的积血后，游离脾周的韧带。5）根据患者脾脏损伤的实际情况进行操作。对脾脏损伤不规则、无法保留脾脏的患者进行脾脏切除术。对脾脏损伤较规则的患者进行部分脾脏切除术。对乙组患者进行脾切除术联合自体脾片移植术，方法是：1）对患者进行脾切除术的方法与甲组相同。2）对患者进行自体脾片移植术。⑴在切下患者的脾脏后，立即将其置于1000 mL、温度为4℃的生理盐水中，然后加入l6万U的庆大霉素和12500 U的肝素。⑵切取1/3以上的已切下脾脏损伤较轻处的脾脏组织，精细剥离脾脏组织外的包膜，将其裁剪成脾组织块（2.0～2.5 cm×1.0～1.5 cm×0.5 cm）。⑶取15～20块脾组织块浸于上述生理盐水中进行漂洗，备用。⑷将患者的大网膜提出后展平，在大网膜的前层剪孔，将脾组织块放置在大网膜上并固定（需避免损伤其网膜血管）后，对大网膜进行折叠、缝闭，然后尽量将其置于脾窝内。

1.4 观察指标

观察两组患者各项体液免疫细胞的水平、血清T细胞亚群的水平、血小板计数和术后并发症的发生率。1）患者的体液免疫细胞包括血清免疫球蛋白A（IgA）、血清免疫球蛋白G（IgG）和血清免疫球蛋白M（IgM）。2）血清T细胞亚群包括CD3+、CD4+和CD4+/CD8+。3）术后并发症包括肠梗阻、胸腔积液、肠粘连等。

1.5 统计学分析

对本次研究中的数据均采用SPSS 21.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项体液免疫细胞水平的比较

术后的第2周和第4周，乙组患者血清IgM的水平、血清IgA的水平和血清IgG的水平均高于甲组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者各项体液免疫细胞水平的比较（g/L，±s）

表1 两组患者各项体液免疫细胞水平的比较（g/L，±s）

注：a与同组术后的第2周相比，P＜0.05

组别 血清IgM的平均水平 血清IgA的平均水平 血清IgG的平均水平术后的第2周 术后的第4周 术后的第2周 术后的第4周 术后的第2周 术后的第4周甲组（n=45） 0.82±0.15 0.96±0.22a 0.58±0.14 0.71±0.21a 6.18±1.43 6.79±2.10a乙组（n=45） 0.97±0.18 1.60±0.28a 0.75±0.29 1.09±0.32a 6.98±1.52 9.16±3.24a t值 4.295 12.057 3.541 6.660 2.572 4.118 P值 0.000 0.000 0.001 0.000 0.012 0.000

2.2两组患者T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值的比较

术后的第2周和第4周，与甲组患者相比，乙组患者血清T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均更高，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者T淋巴细胞亚群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比较（±s）

表2 两组患者T淋巴细胞亚群CD3+的水平、CD4+的水平、CD4+/CD8+值的比较（±s）

注：a与同组术后的第2周相比，P＜0.05。

组别 CD3+的平均水平（%） CD4+的平均水平（%） CD4+/CD8+的平均值术后的第2周 术后的第4周 术后的第2周 术后的第4周 术后的第2周 术后的第4周甲组（n=45） 52.19±3.95 58.31±6.04a 28.91±4.20a 34.73±5.17a 1.14±0.12 1.25±0.17a乙组（n=45） 56.67±4.02 63.49±6.52a 33.48±4.36 38.62±5.64a 1.27±0.19 1.79±0.26a t值 5.332 3.910 5.064 3.411 3.881 11.661 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

2.3 两组患者血小板计数的比较

术后的第3 d、第1周、第2周和第4周，与甲组患者相比，乙组患者的血小板计数更低，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者血小板计数的比较（×109/L，±s）

表3 两组患者血小板计数的比较（×109/L，±s）

组别 术后的第3 d 术后的第1周 术后的第2周 术后的第4周甲组（n=45） 449.62±82.49 479.53±85.71 496.35±91.40 475.48±126.54乙组（n=45） 298.46±67.35 327.45±78.37 309.48±72.46 198.42±76.53 t值 9.522 8.784 10.748 12.568 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者术后并发症发生率的比较

与甲组患者相比，乙组患者术后并发症的发生率更低，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较

3 讨论

脾脏位于人体的左上腹部，质地较脆，含有丰富的血运，故在受到强大外力击打的情况下易发生破裂。从高空坠落、钝器损伤、车祸损伤等均可导致脾破裂。外伤性脾破裂患者的病情严重且进展迅速，可严重地威胁其生命安全。以往，临床上认为脾的主要功能为储存、过滤血液，并非生命必需，故在治疗外伤性脾破裂时主要采用脾切除方案。近年来，随着对脾脏功能研究的不断深入，发现脾脏是人体最大的周围淋巴器官，是体液、细胞免疫的中心，其中含有大量的免疫物质（如巨噬细胞、淋巴细胞、制造免疫球蛋白等），对维持机体免疫应答功能的正常具有重要的意义[2]。因此，治疗外伤性脾破裂的手术方案已经向保脾方向发展，相关的手术包括脾脏部分切除术、自体脾片移植术、脾修补术等。有研究表明，对脾破裂患者进行单纯性脾切除术、自体脾片移植术，手术的创伤会对其机体的免疫功能造成严重的影响，术后其免疫功能恢复的速度较慢[3]。血清IgM、血清IgA、血清IgG均是反映人体体液免疫功能的有效指标，而血清T淋巴细胞亚群（包括CD3+、CD4+、CD8+等）的水平是反映人体细胞免疫功能的重要指标。本次研究发现，术后的第2周和第4周乙组患者血清IgM的水平、血清IgA的水平、血清IgG的水平、血清T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+的水平和CD4+/CD8+值均高于甲组患者。这说明，用脾切除术联合自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂，可促进患者体液免疫水平和血清T细胞亚群水平的恢复。有研究表明，脾脏中血小板的储量丰富，占机体血小板总量的35%左右，其中的血小板会按需流入血液循环系统中[4]。患者的脾脏被切除后，脾脏周边血液中血小板、白细胞的浓度会在数个小时内增高，可增加其发生血栓的风险，血栓的高发时间为其术后的5～10 d，深静脉血栓的高发时间为其术后的18～21 d。Martin等[5]的研究表明，外伤性脾破裂患者在接受脾切除术后，门静脉系统血栓的发病率高达25%～58%。因此，对接受脾切除术的患者进行术后血小板计数监控尤为重要。本次研究发现，术后的第3 d、第1周、第2周和第4周，乙组患者的血小板计数低于甲组患者。这说明，用脾切除术联合自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂，可有效地调节患者的血小板，降低其血栓的发生率。大网膜的血供良好。对外伤性脾破裂患者实施自体脾片大网膜移植术可促进移植脾组织块中血管的再生，且将大网膜置于脾窝处可避免脾组织块与肠管接触，能够有效地减少肠梗阻、肠粘连等并发症的发生[6]。但是，在对患者进行自体脾片移植术时需注意如下事项：1）术中需详细地探查患者腹腔内的情况，其腹腔内若存在全腹膜炎、腹腔污染等，需慎重决定是否使用该术式。2）在进行脾片移植时要尽可能地将脾组织块内的余血排尽，并尽量增加大网膜与脾组织块的接触面，以促进新生血管的形成。3）在进行手术操作的过程中，要避免对患者大网膜内较大的血管进行缝合，以免影响血运。

综上所述，用脾切除术联合自体脾片移植术治疗外伤性脾破裂的效果显著，可有效地促进患者体液免疫细胞和血清T细胞亚群水平的恢复，且安全性高。