一例罕见的金属异物滞留阑尾腔内的观察与护理

王静 张朝柱 马利娟 何明霞

消化道异物为有意或误服下不同性质的物品，吞咽异物是一种对抗、侥幸心理的表现，大型非食物性异物多发生在精神失常或企图自杀者【1】。我科于2019年10月31日收治一名自行吞入一枚约4.5cm长钢钉的患者，经过我们动态观察和护理，该患者无内脏损伤和其他并发症的发生，单纯行阑尾切除术，于2019年12月11日康复出院。现将我们的观察和护理报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

患者，男性，17岁，未婚，于2019年10月31日20：30时许自行吞入一枚约4.5cm长的钢钉，无明显腹痛、腹胀等不适。于22：16时急诊行X线检查，发现中腹部有一枚金属样异物，左下腹有一高密度影，以“腹内异物”收入我科。入科后，患者精神好，专科查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波。脐周及左下腹无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。

1.2吞服异物的原因

1.2.1逃避现实  该患者是一名刚入伍的新兵，独生子，从小娇生惯养，想来部队锻炼，可是一到部队因环境和生活习惯的改变，新兵训练任务重，一时难以适应。

1.2.2自虐倾向  该患者因性格内向，在陌生的环境中，加上部队纪律严，训练强度大，生活不习惯，一时难以逃脱训练，不愿与战友交流。在此之前，曾有过吞咽笔帽和石头的经历，经过数天观察，均已自行排出体外。

1.2.3应激相关障碍  集训期新兵处于由普通社会青年向合格军人转变的关键心理应激期。因部队严格的管理方式，紧张的军事训练可能对新兵产生较强的冲击，引发系列生理、心理应激，造成心理健康水平降低【2】。

1.3临床表现

该患者入科以来，无腹部压痛、反跳痛、腹胀、血便等症状，大小便、饮食、睡眠均正常。

1.4治疗及结果

該患者于11月1日复查腹部平片，结果回报：腹部肠腔钉状金属异物考虑于盆腔，继续观察。嘱患者多喝水，多食粗纤维食物。于11月10日复查腹部平片，腹部肠腔钉状金属异物仍位于盆腔，17日经上级医院专家会诊后，建议保守治疗不能自行排出时择期行剖腹探查术。于12月1日在全身麻醉下行剖腹探查、小肠切开异物取出术，手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，铺单，取下腹正中切口，依次进腹，探查发现：阑尾充血水肿，阑尾周围无粘连，盆腔内无积液、脓苔、血凝块等，阑尾腔内可触及一长约4.5cm的长条状金属异物。小肠浆膜光滑，小肠系膜完整无异常，决定行阑尾切除术。段扎阑尾系膜，距回盲部0.5cm处切断阑尾，石炭酸、酒精、盐水棉签依次处理阑尾残端，荷包缝合包埋阑尾残端，检查纱布、器械无误，术区无渗血，逐层关腹。手术顺利，术后予以抗炎、补液、对症治疗。嘱患者逐渐恢复正常饮食，继续观察。于12月11日康复出院。出院时，已行健康教育，嘱忌辛辣刺激饮食，避免剧烈腹压运动，保持术区清洁卫生，不适随访。

2.观察与护理

2.1解除患者心理障碍，促进患者配合临床诊治

2.1.1首先，积极热情接待患者，入科后责任护士耐心讲解自伤自残和吞咽异物的危害性，告诫其不宜做剧烈运动，以防引起并发症。因钢钉属于锐器，如刺破胃肠粘膜可引起出血、消化道穿孔，严重可危及生命。激发他内心深处爱惜生命的本能，唤起其对未来的向往，以稳定其情绪。

2.1.2给予其精神上的安慰，思想上的鼓励，生活上的关心和帮助，以取得患者的信任，使其积极配合治疗。尤其是频繁的X线检查，让他不厌其烦的配合，并将每次检查的结果告之，使其树立战胜疾病的信心。

2.1.3询问病史、家族史、家庭及婚姻状况，特别是精神方面和消化道方面的病史，以进一步了解患者精神状态的变化，同时我们尊重其人格，对个人隐私严格保密【3】。

2.1.4密切观察病情的同时，进行积极有效的心理护理。患者存在既怕治不好危及生命，又怕治好病重受监管的双重矛盾心理，根据患者的心理特点，帮助其排除心理障碍，学会控制和把握情绪变化，自觉加强心理素质的培养和锻炼，有效进行自我干预和心理调适，引导其以健康、积极、乐观、向上的态度对待工作、学习和生活，消除恐惧和紧张的心理，达到治愈身心的目的。

2.2协助医生明确诊断，制定治疗护理计划

入院后随时做X线检查，以确定异物所在的位置以便制定有效的治疗护理方案。小肠和大肠的异物大多数可自行排出，应密切观察异物在肠道内的运行情况（见下图），如1个月内仍不能自行排出，则可能嵌塞于局部，应考虑手术取出。

2.3饮食护理

2.3.1吞入异物早期  在异物吞入早期禁食水4天，因钢钉为锐器，危险性大，随时做好手术的常规准备工作。

2.3.2异物进入胃内  可嘱患者进流食，并密切观察异物在胃肠道内的运行情况及有无胃内出血。

2.3.3异物进入肠道内  嘱患者食韭菜、芹菜、大蒜苗、豆芽、海带等粗纤维食物，以包裹尖锐的钢钉，防止刺伤肠道并利于异物随大便排出。

2.3.4异物停留在肠道内  嘱患者进粗纤维食物的同时，要少食脂肪类食物，以免引起急性腹泻，导致异物排出过快而致消化道穿孔。

2.4随时观察，及时处理

每日行一次X线检查，进行动态观察，以便随时了解异物在胃肠道内的位置。该患者异物停留在盆腔内的时间达15天，考虑异物浸入肠壁肌层可能性大。经请示汇报，做好术前的常规准备。

2.5认真仔细检查大便。

嘱患者将每天排出的大便保留在便盆中，然后仔细查找异物，大便干燥时用水稀释后再仔细查找，必要时用磁铁。

2.6体会

在护理过程中，我们遵循治病救人的原则，在密切观察病情的同时，立足四心（耐心、细心、关心、精心），根据患者的心理特点，进行有效的心理疏导，取得患者、家属的信赖和配合，消除了其紧张和恐惧的心理，以最佳的精神状态配合手术治疗。

3、讨论

消化道内小而光滑的异物对机体影响不大，可自行排除，较大和锐利的异物会造成肠道内排出困难，易导致异物嵌顿于肠道某处，长时间嵌顿会引起肠道慢性粘膜溃疡、出血、糜烂、肠瘘、慢性穿孔导致周围肠道粘连，形成肠梗阻、腹腔脓肿等严重不良后果。消化道异物进入阑尾确实罕见，同时也避免了其他部位的再损伤，手术治疗后患者恢复快，愈后好，创伤小，并发症少。

参考文献：

[1]丁义涛.外科查房手册.南京：江苏科学技术出版社，2001.316.

[2]胡光涛，贺英，崔建新，等.1104名新兵心理健康水平及相关因素分析[J].解放军预防医学杂志，2010，28（6）：410

[3]施卫星，杨廷忠.护士应如何看待患者的隐私权.中华护理杂志，2001，36（4）：312