医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

杨梅 侯瑞方

摘要：本文分析了医保定点医疗机构中医保管理当前面临的主要困难，并针对主要困难以及相关医疗机构的管理经验提出了一系列对策，以促进医保定点医疗机构的医保管理，切实做到为人民服务。

关键词：医保定点医疗机构;医保管理;面临困难

前言

医保制度是我国居民的医疗保障之一，直接关系到我国的社会和谐。医保定点医疗机构是医保使用的主要场所，在实际的医保管理中存在着诸多困难，需要针对性的采取对策解决这些困难，切实促进医保的顺利实施[1]。

1.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难

1.1医保政策较为复杂，难以做到人人理解

充分理解医保政策，是良好的医保管理和政策实施的前提。建议将综合培训和差异培训相结合，以加强医保定点医疗机构医务人员医保政策的培训，最终达到对全体人员进行培训的效果。比如，定期组织全体成员参加有关医保政策的定期培训，尤其是在政策改动时，通过多种渠道帮助医保人员获取有关医保政策的最新信息。实施各科室医保专人管理制度，减少培训量，提高培训效果，针对特定人群做好专业培训等。

1.2医保患者难出院的问题

目前，很多大医院都面临着医保患者难出院的问题，即医保患者的住院时间要明显长于没有医保的患者，极大的浪费了宝贵的医疗资源。由于医保患者享有医保，可以降低部分费用在达到出院标准后找各种原因，推迟出院，结果许多重病患者无法按时住院。而大医院的病床数量相对有限，太多的稳定患者难以出院，也将影响真正需要的重症患者的治疗。病人拒绝出院的原因有很多。主要原因包括[2]：一方面，患者及其家属没有医学知识，不能正确理解疾病的发展过程，并且在出院问题上常常与医生不统一;另一方面，由于医保住院大部分费用由医保费用支付，因此费用压力不大。很多患有晚期肿瘤、中风以及其他无法自理的患者，家人不愿意带回家照顾。尽管医保政策中有规定：对于符合出院标准且不希望出院的医保患者，如果在医生要求出院后的第二天仍未出院，则该患者将接受自费治疗。医但是，一些医院担心患者会费恶意拖欠费用，因此不敢轻易采用这一政策。

1.3医保患者转院难

医保患者转院难的原因与出院难的原因相似。虽然，医保管理处将病情稳定或轻度的医保患者向下级医院调整，以调整所有医院的起付线和自付比例，在一定程度上促进了医疗患者的转院问题。但是，此问题仍尚未有效解决。一方面原因是一旦患者入院，药品、诊断和治疗费用主要由医保费用支付，大医院和基层医院的患者自付的费用几乎没有区别;而在大医院中，医疗技术、环境和服务要优于基层医院，这使患者不愿转院。为了进一步解决此问题，必须共同努力积极帮助医保患者做好转诊工作，做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解支付标准，各级医院应积极创建转诊制度，以便上级医院的患者可以及时转入下级医院。医保管理部还应制定政策，进一步扩大各级医院之间的自付差距;进一步完善各级医院之间的医保转诊制度，确保合理利用医疗资源[3]。

1.4无法理解医保政策

当前的医保政策旨在确保真正需要它的患者（尤其是重病患者）能够获得更高的医疗资源，前提是要确保合理检查和合理使用药物。对于医保患者，如果需要医疗条件，住院医保的最高年度限额为前一年该市平均年薪的四倍;基本医疗费用超过的最高限额，继续提供重大疾病医疗补助。但是，医保中心与医院之间的结算主要基于平均定额结算方法，一般每家医院的平均定额只有几千元人民币。这就要求医院控制每位住院或门诊病人的平均费用。当医保管理部门开始推广医保政策时，主要是宣传医保患者可以享受的利益，而很少推广与医院结算的方法，这导致被保险人对保险政策的期望过高。一些医保患者错误地认为，持有医保卡的人每年可以报销足够医疗费用，住院时甚至盲目地要求更多更好的药物。一些拥有医保的患者还错误地认为门诊每月都可以享受药费补助，并敦促医生开更多药。患者对医保政策的单方面理解甚至误解往往会引起医患之间的冲突，加剧了目前医患之间不和谐的关系。

1.5控制患者医保费用的困难

基本的医保政策的覆盖面非常广，但是费用来源单一，而当前的主要支付方式是基于平均定额结算方法。这种介绍方法与医疗机构对高科技的广泛使用以及医药的高成本形成了鲜明的对比。因此，医疗机构存在成本超支的高风险。但是，一些医保患者根本没有基本概念，他们盲目地要求医务人员使用昂贵的药物和材料，这给医院施加的费用控制造成了压力。此外，大医院的重症患者比例很高。如果医院不能有效地控制医疗费用，那将不可避免地导致严重的损失。如何在确保医疗质量的同时控制医保成本是医保管理以及医院医保管理的目标。

2.相关的医保管理对策

2.1充分电子病历信息系统

实时跟踪高额费用的患者的诊断和治疗信息，要求临床医生进行合理检查、用药，避免过度检查、用药，尽量降低患者的治疗成本。

2.2实施科室定额管理系统

科学制定科室定额标准是科室定额管理的关键，关于定额标准的制定要根据医疗机构往年医保费用数据，结合各科室住院医保患者业务量、自费比例、人均医保费用年变化率等指标，计算各科室的医保定额并制定各科室的医保定额。医保定额根据各科室业务量的增长以及接受和治疗的疾病类型的变化，根据计算公式动态调整。这套定额规范与科室绩效相关，超过定额的部分将被扣除并处以罚款。坚持定额标准，可以有效控制医疗机构医保患者的平均医疗费用。

2.3实施医院和科室的医保费用月度报告

通过医院内部行政管理网络公布各科室每月医疗保险费用的监测情况;科室患者每月的医保费超定额的4倍，即3，000元以下（含3，000元），科室的医保专管员必须对其费用合理性以及入院指征进行自我检查;必须将医保中心指定的医疗机构每月结算审核说明中指定的医保费用问题及时反馈给每个临床科室[4]。

2.4鼓励医保机构加强医保结算的研究

近年来，在我居民生活水平提高的背景下，我国的疾病类型发生了巨大的变化。以心脑血管疾病为代表的老年病所占比例越来越高，这些并大多是慢性病，极大了提高了医疗费用的支出。现阶段不同的地区采取的医保结算方式有所区别，不同的方法其优势也有所不同，但同时也都存在一些缺点。因此有必要鼓励医保定点医疗机构加强医保结算方式的研究，即确保医保费用的支出合理，又降低医院的收支压力，同时提高患者的医疗服务。

结束语：

参考文献：

[1]刘婧.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（105）：204-208.

[2]司存武.医保定点医疗机构医保管理中面临的困境与挑战[J].中西医结合心血管病杂志，2016（4）：28.

[3]胡學军.医保定点医疗机构医保管理中面临的困难与对策[J].中国医药导报，2009（4）：120-121.

[4]雒熙仪.谈医院如何做好医保管理工作[J].人力资源，2017（16）：134.