浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策

王改霞 孙静

摘要：我国在对医保进行创新改革后，各地区根据实际经济水平情况，在最新医疗保险政策背景之下，参保人员在相关医疗待遇方面有了显著提高。面对参与医疗保险人员疾速扩增及医疗保险事业的高度发展，并随着医疗保险体系的日渐完善，医院作为医保体系的主要载体，与医疗保险机构、患者共处于其间，三者相互制约又彼此相依，是既对立又同一的关系。但只有在有着主导优势的医院方确切落实医保政策，才能保证参加医疗保险人员的权益，对其进行合理的服务。所以，在定点医院中应该采取什么样的对策，使得医保患三者相处和谐。本文争对此问进行探究和分析。

关键字：医疗保险;医院;医患关系;医保机构

随着社会的不断发展，医保政策的改革和完善，我国医保制度的范围从城镇到乡村的全方位覆盖，在为解决广大人民群众看病贵、看病难的问题上提供了不少帮助。但在医保运营体系中，与医保政策落实息息相关的三方——医院、医保机构、患者（参保人员）——之间还存在一定的矛盾。

一、医保患之间的矛盾

即便是在现如今医保政策广覆盖率下，仍有一些尚未完善、且在改进的地方。由于信息接触不及时、信息收获渠道的差异，医保患之间会由于此类不太对等的方面而产生本可以避免的冲突与矛盾。随着数字化生活的普及，自媒体的运营蒸蒸日上，医患关系的问题越来越受到舆论的推耸。这一系列问题也给医疗保险体系的运行带来一定的负面影响，从而产生不必要的问题。

1.1医保基金的有限性与医疗过程中服务无限性的矛盾

医保政策改革的根本目的是为了保证参保人员的基本医疗需求，在服务患者的同时也要控制医疗费用不合理的过于快速的增长趋势。因为医保基金是有限的，医保机构必须采取一定的有效措施保证基金的安全和运营，但在实际操作中医疗产生的费用由疾病本身来决定，其中的需求往往是无限的，也会造成医疗资源的冗积。医保机构介于医院与患者之间，为防止部分定点医院为了生存和发展迎合市场经济，从中获取更多的医疗保险基金，向患者提供过多的医疗服务，造成医疗费用的非理性抬升。医保机构理应加大加重对定点医院的监管力度和协议指标控制，避免不必要的医疗资源浪费。[1]

1.2医保政策运行过程中信息接触层面差异现象

医患之间的信息接收不对称往往会加重其已生成的矛盾。医疗保险一般是指代基本医疗保险，是为了补偿劳动者参保人因疾病风险造成的经济损失从而建立的一项社会保险制度。其报销额度有限，报销比例也是有着严苛的规定，报销的项目也是保障最基本的利益。不是所有的疾病产生的风险都由医保报销，也不是所有的项目都全部报销，且存在由于经济水平引起的地区差异。相对来说培育一个医生需要更长的时间和更高的成本，并且在就业过程中医疗知识、技术的更新也需要医生及时地学习和掌握。医疗的目的是为人类的健康服务，所以需要专业性很强的知识储备。患者一般都缺乏医疗常识，对其病情及医疗保险的了解程度远不如医生。由于挂号及门诊环节的存在，大大打击了医患之间沟通的渠道。且由于每一个患者其自身的知识架构、体系不一样对于医院提供的消息也不能完全了解并消化。医患关系也是舆论中经常探讨的议题，引人深思的同时又会触发更多的社会不良性事件。所以对于医疗保险制度不甚了解的患者参保人在报销过程中会产生一定的疑问，纠其医院方问题，矛盾就产生了。

1.3医院内部的矛盾问题

医保政策的实施与医院的医保管理不无关系，然而在实际过程中医保政策培训却难以做到人人过关。医保工作的政策性很强，但凡涉及到医疗过程方面，所有的医务人员需要熟练掌握并执行医保政策。医务人员的疏忽导致病人的不满、医保质量的不过关、医保部门受罚等。且医保管理中涉及到的科室众多，例如財务、药剂、医疗等等，互相配合的不好协调不到位也容易造成医保政策的难以落实。

二、医保患之间矛盾的对策

面对一系列医保患之间的矛盾，揭露了医保工作在落实的过程中遇到的重重困难。但只要三方积极配合，尤其是医院，加强医保工作的管理，真正做到取之于民用之于民，才是医保政策出台的最主要目的。

2.1领导层面重视并落实医保工作，健全制度，规范医保管理

鉴于医保事业这样一个新生代事物，制度的完善需要时间和大众的耐心。与此同时也与院方医保机构方的大力管理密不可分。为了医保工作在实际工作中能有更好的上行下效，管理的规范化、制度化、现代化，要建立层层管理的纵向组织体系。形成院长到主管医保工作的副院长，到医保办，到临床科室的医保管理体系。与此对应的也要建立横向的协调管理体系，构建各个与医保工作相关的科室譬如医务科、财务科、护理部等等全心全力加入到配合医保工作的医保管理体系中。医保制度的监管问题也很重要，要建立相关的监管、审核部门，定时考核并及时反馈到领导层面。有专职的审核人员对医保工作中最重要的的——医疗费用——的管控是整个管理工作的重中之重。并做到费用数据透明化，让患者了解治疗进度的同时也明晰费用报销程度。

2.2重视医患信息不对称现象，积极做好相关措施

医院管理在做好对工作人员的医保政策培训、努力做到人人过关的同时也要注意将培训所得用更加通俗易懂的方式告诉参保人，并保持其专业性。挂号以及门诊之间信息错开容易产生不必要的误会，理应改良医院现有的叫号系统，[2]实现医患沟通零距离，大大消解患者因数据不明沟通不利而产生的误会。与此同时针对性地提供医保政策的科普小知识，利用当下热门的自媒体，做到真正的普罗大众，加强医患之间的信任感。

2.3加强科室间的配合，帮助医保工作的有效实施

不仅仅是医保办事处需要坚决落实医保政策，作为医院的工作人员都得具备这种意识。管理层面的引导教育不可或缺之外，也要积极将医保办同其他科室联系起来，和信息科、药剂科财务处等科室相互扶持。对于医疗质量的进行规范化管理，将医保管理工作贯穿在整个医疗质量的各个环节中去。对于医保基金的管理，在检查滥用药物的问题上用最严苛的标准要求管理组的工作人员，定期检查定时上报，坚决杜绝违规操作。对于临床科室的费用及时公布做好思想交流，各科室努力配合医保办的工作，使得医保工作在实际中能够真实有效地实施和运行。

参考文献：

[1]王建国. 我国城镇职工基本医疗保险运行中医疗费用与医疗行为关系研究[D].吉林大学，2005.

[2]周海萍. 论我国医保定点医疗机构的管理[D].华东师范大学，2006.