医保管理纳入医院质量与安全管理成效分析

侯瑞方 杨梅

摘 要：随着新时期医疗保险管理的比重越来越大，医疗保险工作的质量和效率关系到医院的发展前景。如何提高医院的医疗水平和管理水平，制定有效可行的医疗保险管理制度的程度和方法是关键。因此，将医疗保险管理纳入医院质量安全管理体系具有重要意义。本文探讨了医疗保险管理中存在的问题，以及将医疗保险纳入医疗质量安全管理的相关方法和实施后取得的效果，为医院的可持续发展服务。

关键词：医保管理;医院质量;安全管理;成效分析

一、当前医疗保险管理中存在的问题

（一）传统医疗保险管理的缺陷。在实施传统医疗保险模式中，医疗保险支付和特殊疾病支付按人次进行。这种支付方式不利于医疗费用的增长，也不利于医疗保险制度的合理实施。以个人时间支付的方式很难有效控制医疗费用，将所有的医疗风险都转移到医疗机构。一旦医疗保险支付超过一定程度上，这将导致医疗机构无法忍受，因此会出现拒绝支付的现象，这是不利于患者的临床治疗，并将影响医疗机构的声誉，因此，病人不再相信医疗保险的失业率。个人按时缴费的医疗保险模式管理难度大，政策性保障强。由于管理制度不严格，导致假住院和医保支付欺诈的现象，不利于医保的发展。

（二）医疗保险管理困难。为了缓解"看病难、看病贵"的问题，政府逐步加大对医疗保障的投入，基本实现了医保全覆盖的目标。为了进一步落实有利于公众的医疗保险政策，规范医疗保险行业体系，我国政府也制定了一系列法律法规。但目前我国医院数量较多，省、市、地方各级医院较多。此外，由于存在各种类型的民营医疗机构，具有服务性，所以医疗保险的整体管理非常复杂。因此，作为政府医保政策实施的第一个窗口，医院应明确自身职责，认真解读和分析新形势下的医保政策，细化各部门职责，加大对医保工作的管理力度。[1]

（三）患者出院难。总体而言，我国三级医院大多治疗危重或复杂疾病患者，而一、二级医院大多治疗轻症患者。目前，部分三级医院参保患者在达到出院标准后仍拒绝出院。因为大部分用于诊断和治疗患者的药物是医疗保险的范围内，病人的付款比例很低，病房护理条件更好，有些病人不想回家，甚至一些病人离开家庭成员不能照顾自己或在医院里无法治愈的疾病，这进一步影响了医疗资源的利用率，减少了床周转率，并影响危重症患者的治疗，急需住院治疗。

（四）医疗保险支付方式问题。目前的医疗保险支付模式，以桂林和铁路医疗保险支付模式为例，主要是根据医疗保险规定的头病和少数特殊疾病進行支付。这种支付方式有利于医疗质量的提高。如何控制资源和成本，提高效率和管理是医疗机构的重点工作。这些工作处理不当也会造成超支或不合理的诊断和治疗。如果不及时处理，就会出现医保拒付，损害医院的利益，不利于医院的长远发展。

二、将医保管理纳入医院质量安全管理体系的方法

（一）为保证医保管理纳入医院质量安全管理体系的顺利开展，财政、卫生、药品监管等相关部门应积极参与，密切配合，共同为医疗保险制度的美好未来而努力。

（二）设立医疗保险质量管理委员会。根据三甲医院的管理要求，建立相应的城乡居民质量安全管理体系日常委员会。同时，为了更好的应对城乡居民医疗保险工作质量管理，医疗保险管理部门应负责对城乡居民医疗保险质量管理委员会的管理、监督、检查和评价，分析解决存在的问题，从而更好地为医疗保险相关工作提供帮助。

（三）加强医疗保险部门管理队伍建设。医疗保险管理科是负责医疗保险政策实施和医疗保险工作质量管理的具体职能部门。如今，随着全民健康保险政策的实施，医疗保险的覆盖面和用户越来越多，这意味着医疗保险管理的工作量、难度和强度将是艰巨而繁重的。因此，加强医疗保险管理队伍建设是十分必要的。我们可以根据医疗保险管理的特点和需要，通过培养高素质的员工，进行分工，加强医疗保险管理队伍的建设。按照以人为本的科学发展观的要求，加强医院医疗保险人员素质建设。通过提高医疗保险管理者的素质，可以提高医疗保险人员的服务水平，提高门急诊服务的效率。[2]

（四）提高临床医疗保险医师的意识。医疗保险政策能否全面细致地实施，不仅关系到医院管理者，也关系到临床医保医师。临床医保医生需要全面、准确地掌握医保政策内容，从而减少医疗保险代理机构拒绝支付医保费用，保护患者权益。然而，由于临床医疗保险医生的日常工作量较大，对医保政策的掌握程度不同，很难实现每个医疗保险医生都具有较高的医疗保险专业水平。因此，有必要保证医学生能够接受医疗保险政策和相关医疗保险专业知识课程的学习，也有必要要求医学院校开展社会医疗保障专业。[3]

（五）建立和完善管理制度，按照"责任到人、治疗到部门"的原则，对医疗过程中出现的不合理用药、检查等现象直接与部门和个人的考核挂钩。医疗保险管理的综合评价包括部门和经济治疗组两级评价，综合评价各部门所完成的医疗保险工作的总体情况。

三、将医保管理纳入医院质量安全管理体系后实施后的效果

在实行全民基本医疗保险制度的新的历史时期，医疗保险管理在医院管理中发挥着越来越重要的作用。医院生存和发展的关键是医保工作的质量，医保工作的重点是医保管理。

工作实践让我们认识到，加强内涵建设，增强服务意识，提高服务态度，提高服务质量是一项非常艰巨的工作，不是一蹴而就的。因此，有必要以医疗保险管理为载体或契机，推动医院工作的全面提升。树立良好的社会形象和品牌，真正为患者服务，促进医疗保险管理的快速良好发展。将医保管理纳入医院质量安全管理体系后实施后的效果显示，医疗保险的管理工作进展得更加顺利和安全了，大大提高了相关医务人员的工作效率，是一项值得大力倡导的政策。

在看到成绩的同时，我们也应该清醒地意识到，随着社会医疗保障人口的增加，医疗保险管理的核心问题完全覆盖后的医疗安全仍然是供给和需求之间的矛盾，这种矛盾的存在要求我们必须时时刻刻谨记自己的职责，贡献自己的力量。

四、结束语

总之，随着我国经济的提高和人民生活水平的提高，医疗水平也应该得到提高，而医疗管理水平的高低制约着医疗水平的发展。因此，医院应该注意医疗管理，纳入医疗质量和安全管理，并通过建立医疗保险质量管理委员会建立一组医疗保险管理系统，加强医疗保险管理团队建设的一些有效的方法和手段，如程度和过程，医疗保险管理评价标准的建立以及月度考核与医疗保险管理绩效的联动，为医院的可持续发展服务。

参考文献：

[1]孙玲，任渝江.强化以人为本管理理念.确保医保工作优质高效[J].西南军医，2005，7（4）：69-70.

[2]唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨[J].中国医院管理，2005，26（10）：65.

[3]吴昱杉，申曙光，木公. 国外医保医师监管镜鉴[J]. 中国社会保障，2013，05：29-31.