浅析数字化咬合重建的流程管理的研究

赵泓瑞

摘要：伴随着颞下颌关节紊乱综合征、牙齿磨耗、无牙颌等患者的增多，对口颌系统进行咬合重建的临床需求日益增高。咬合重建作为一项技术敏感性较高的临床操作，涉及到下颌位置、垂直距离、牙合平面和动态引导及静态咬合。且随着数字化技术在口腔医学界的不断应用发展，如何将数字化结合咬合重建，并构建规范的临床流程一直是临床难点。本文拟通过介绍数字化咬合重建的临床流程，为临床医师进行咬合重建时提供严谨、规范的参考。

关键词：数字化; 咬合重建; 工作流程; 口腔修复

据流行病学调查及文献报道，颞下颌关节紊乱病的患病率达 10.5% ～54.0%，且部分患者合并牙齿磨耗。对于这类患者而言，咬合重建是一种常见的治疗手段。20 世纪 80 年代，國内有学者提出咬合重建的概念： 缺牙并有最广泛接触位不正常者，需改正颌位后再建立牙合关系。彼时咬合重建领域主要关注颌位、垂直距离和咬合关系。随着国内外学者研究的不断深入，现今的咬合重建领域在颌位、垂直距离和咬合关系三者基础上，将颌面部肌肉、颞下颌关节纳入口颌面部咀嚼器官咬合重建的研究范畴内，将牙齿的形态、功能、美观与颌面部美观整体考虑。因此，现代咬合重建理论主要包括四大环节： 下颌位置、垂直距离、牙合平面、动态引导与静态咬合。咬合重建的基本理论与原则不仅仅局限在口腔修复学领域，在口腔正畸学、正颌外科学等领域也同样适用。伴随着数字化技术在口腔领域的应用，数字化咬合重建应运而生。本文旨在介绍数字化咬合重建中重要的四个临床环节，以供临床参考。

1 确定下颌位置寻找到舒适、稳定的下颌位置是咬合重建治疗的第一步，后续对垂直距离、牙合平面及动静态牙合型的设计，都以该位置作为基础，因此下颌位置是咬合重建最重要的要素。对于下颌位置的重要性，大多数学者都能取得较为统一的认识，然而对于常用的建牙合位置———正中颌位的理解，仍有一定争议。美国口腔修复学会编辑出版的《口腔修复学词典》（ Glos-sary of Prosthodontic Terms，GPT） 第 1 版将正中颌位定义为处于正中关系时的下颌位置。而正中关系尚未达成共识，最后位、最上位、上后位、前上位理论都曾被提出。目前最新的第 9 版《口腔修复学词典》对正中关系的特征定义如下： 临床上与牙的接触状态无关; 髁突位于最前–最上位，正对关节结节后斜面; 这个位置上，下颌只做单纯的转动; 处于舒适的生理状态，下颌可以从该位置开始进行前伸、侧向和垂直向运动; 可重复的参考位。总的来说，对于咬合重建的建牙合位置，髁突应处于关节窝内合适的生理位置，并能从该位置出发做单纯转动和无干扰的功能运动（ 前伸、侧向和垂直向运动） 。

2 确定垂直距离垂直距离（ vertical dimension，VD） 是指自然咬合时鼻下点到颏点之间的垂直高度，又称为咬合垂直距离（ occlusal vertical dimension，OVD） 。当上下颌牙列完整时，垂直距离保持稳定，口颌系统的咀嚼肌也处在生理性适应范围之内。当牙齿牙合面磨耗导致垂直距离降低时，会对面部美学、生物力学功能平衡造成影响。若修复不当造成垂直距离抬高，容易导致患者出现咀嚼肌过度活跃造成的肌肉酸痛等不适症状，甚至引起磨牙症和颞下颌关节紊乱等问题。因此，维持一个合理的垂直距离范围至关重要，需要指出的是，垂直距离并非某个精确的数值，而是某个范围区间。

3 确定牙合平面牙合平面（ occlusal plane，OP ） 在口腔医学领域存在多种定义。目前广为接受的定义是指从上颌中切牙的近中邻接点到双侧第一磨牙近中颊尖所构成的假想平面。不同学科的学者基于各自学科对牙合平面的需求和理解，也提出了具有各自特色的牙合平面定义。例如 Dawson 等认为将牙合平面理解为几何学意义上的平面并不完全准确，牙合平面是指涉及切牙切缘和前磨牙、磨牙牙尖咬合面的平均曲率，包括前牙曲线和后牙曲线。Slavicek

等则定义牙合平面是一个由下颌中切牙近中邻接点到下颌第一磨牙远中牙尖构成的假想平面。对于咬合重建患者，重建前必须确认现有牙合平面是否符合生理性功能运动的要求，若牙合平面符合以下要求，可以在该牙合平面基础上进行咬合重建。其具体要求如下： 从冠状面观察，牙合平面应与双侧瞳孔连线平行; 从矢状面观察，牙合平面应与鼻翼–耳屏线平行; 将模型上牙合架，观察牙合平面是否平分上下颌咬合空间。同时还应考虑 Spee 曲线与 Wilson 曲线与牙合平面之间的协调关系。

4 确定动态引导与静态咬合下颌进行功能运动时，牙齿起到一定的引导功能，体现为前伸引导和侧方引导。前伸引导是一种下颌运动保护机制，与前牙及部分尖牙的功能面有关。当下颌进行前伸运动时，下前牙顺着上前牙及部分尖牙舌面形态的引导，后牙区自然形成咬合分离，避免后牙运动干扰及髁突的磨耗。侧方引导也是一种下颌运动保护机制，当下颌进行侧向运动时，工作侧的引导非工作侧咬合分离，避免非工作侧牙齿产生干扰。

5 结语

咬合重建是一项技术敏感性高的临床技术，不仅仅涉及到牙体组织，也涉及咀嚼肌、颞下颌关节。咬合重建不能仅仅考虑如何重建牙齿形态，而应全局考虑如何重建患者个性化、舒适的口颌系统。总之，只有通过对患者进行全面细致的资料收集，综合患者主诉及治疗需求，流程化制定治疗方案，才能提高咬合重建的治疗成功率，更好改善患者的口颌系统健康乃至全身健康。

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