糖化清蛋白与果糖胺反映2型糖尿病血糖变化的比较

张欣欣，孔悠然，鲍冬青，王娈，袁鹰，孙晓方

(1 青岛大学附属医院内分泌与代谢病科,山东 青岛 266071； 2 博兴县人民医院内二科)

糖化清蛋白(GA)和果糖胺(FRU)作为糖尿病病人短期血糖控制的评价指标，可以反映2～3周内病人的平均血糖水平[1]，近年来在临床上逐渐得到推广应用。FRU是血中葡萄糖与血清蛋白(70%为清蛋白)发生非酶促反应的产物。而GA检测是在FRU检测的基础上对糖化血清清蛋白进行定量测定，利用糖化血清清蛋白与血清清蛋白的百分比表示GA水平，排除了血清清蛋白水平对检测结果的影响，因此从检测原理上，GA较FRU更精确[2]。但在实际临床应用中，两者与短期血糖变化的相关性报道不多。本研究拟通过观察住院2型糖尿病病人平均血糖、GA、FRU的变化，比较GA和FRU变化值与平均血糖变化值的相关性，以期为2型糖尿病病人短期血糖控制选择更好的评价指标。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年3—9月在青岛大学附属医院内分泌科病房住院的2型糖尿病病人84例。入选标准：①符合1999年世界卫生组织(WHO)2型糖尿病的诊断标准；②病人依从性强，能规律监测血糖，配合治疗。排除标准：①1型糖尿病及其他类型糖尿病；②糖尿病急性并发症；③肝硬化等其他原因引起的低蛋白血症；④肾功能异常；⑤贫血；⑥甲状腺疾病；⑦应用糖皮质激素者。84例病人，男性43例，女性41例；年龄30.0～85.0岁，平均(61.0±10.9)岁；住院时间5～25 d，平均(11±4)d。住院后应用胰岛素和(或)口服降糖药物治疗。将84例病人按照糖化血红蛋白(HbA1c)水平分为HbA1c<9%组和HbA1c≥9%组，每组42例。本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准，病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测指标及方法

入院第2天，采集病人空腹静脉血4 mL检测HbA1c和空腹血糖(FPG)；以非抗凝真空采血管采集静脉血2 mL，迅速低温离心分离血清后-80°冰箱保存，以备GA和FRU检测；检测指尖血糖谱(包括三餐前、三餐后2 h和3:00共7个时间点)。入院后根据病人病情调整降糖治疗方案，出院前1 d复查上述指标。计算指尖血糖谱均值(MBG)，以及出入院GA值下降幅度(△GA)、FRU值下降幅度(△FRU)、平均血糖下降幅度(△MBG)、FPG下降幅度(△FPG)、2hPG下降幅度(△2hPG)。

GA和FRU检测采用日立7600全自动生化分析仪、GA测定试剂盒(液态酶免疫法，日本旭化成制药株式会社)和FRU测定试剂盒(四氮唑蓝显色法，宁波瑞源生物科技有限公司)；HbA1c测定采用高压液相法(VariantⅡ血红蛋白检测仪，BIO-RAD公司)；静脉血糖测定采用氧化酶法(日立7600全自动生化分析仪)；指尖血糖测定采用拜安康快速血糖检测仪(拜尔公司产品)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 不同HbA1c水平组糖代谢指标比较

HbA1c>9%组的糖代谢指标(FPG、2hPG、MBG、GA、FRU、HbA1c)显著高于HbA1c<9%组，差异有显著性(t=2.613～11.157，P<0.05)；两组年龄、住院时间、血尿素氮、肌酐、清蛋白等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 入院第2天两组一般资料及糖代谢相关指标比较

2.2 2型糖尿病病人住院治疗前后GA、FRU及血糖水平比较

所有病人经住院降糖治疗，血糖水平(FPG、2hPG和MBG)明显下降(t=7.833～11.046，P<0.05)，GA和FRU的水平也明显下降(t=6.176、4.265，P<0.05)。见表2。

表2 2型糖尿病病人治疗前后GA、FRU及血糖水平比较

2.3 2型糖尿病病人△GA和△FRU与△FPG、△2hPG、△MBG相关性分析

2型糖尿病病人△FPG、△2hPG、△MBG与△GA具有相关性(r=0.247～0.406，P<0.05)，其中以△FPG与△GA相关性最好；2型糖尿病病人△FPG、△2hPG、△MBG与△FRU无明显相关性(r=0.131～0.184，P>0.05)。

3 讨 论

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分。通常认为，GA测定可反映病人近2～3周内的平均血糖水平，是评价病人短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病病人(如短期住院治疗的糖尿病病人)治疗方案调整后疗效的评价，GA可能比HbA1c更具有临床参考价值[3]。BELLIA等[4]对81例4期和5期慢性肾衰竭的糖尿病病人GA和HbA1c与FPG变化的关系进行比较，结果表明，GA是血浆FPG的独立预测因子，GA的血糖变化预测比HbA1c更好。对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病病人，HbA1c测定常被低估，而此时GA测定则不受影响，所以，GA较HbA1c更能反映短期内的血糖控制情况[5]。而且GA检测有助于鉴别外伤、感染及心脑血管事件等所致的应激性高糖血症。GA和HbA1c联合测定可辅助判断高糖血症持续时间，GA测定可以作为自我血糖监测(SMBG)和HbA1c的有效补充。

糖化血清蛋白是血中葡萄糖与蛋白(约70%为清蛋白)发生非酶促反应的产物。各种血清蛋白质与糖的结合过程基本相同，蛋白质分子上非离子型的ε-或α-氨基与醛糖上的羧基形成不稳定化合物，即席夫碱。这是一可逆反应，席夫碱既可解离为蛋白质与醛糖，又可通过转位重排生成较稳定的酮胺。因酮胺结构类似FRU，故糖化血清蛋白测定又称为FRU测定。由于清蛋白在体内的半衰期较短(17～19 d)，所以FRU水平能反映糖尿病病人检测前2～3周的平均血糖水平。由于FRU测定反映的是血浆中总的糖化血浆蛋白质，其值易受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等的影响，尤其是在低蛋白血症和清蛋白转化异常的病人中。同时，由于血清中非特异性还原物质也可发生此反应，加之不同蛋白组分的非酶糖化反应率不同，故FRU检测法特异性差，目前有逐渐被GA检测取代的趋势。GA检测是在FRU检测的基础上进行的定量测定，它利用血清GA与血清清蛋白的百分比来表示GA的水平，排除了血清清蛋白水平对检测结果的影响，因此较糖化血清蛋白检测更精确[2]。

在本研究中，HbA1c>9%组病人的GA值显著高于HbA1c<9%组，GA值随着HbA1c的升高而升高。HbA1c是国际公认的评价糖尿病病人长期血糖控制的金标准[6],既往研究结果也证实GA与HbA1c有较好的相关性[7]，所以GA也可以用于评价糖尿病病人血糖控制情况。本文研究结果还显示，GA值治疗前后变化与血糖变化指标(△FPG、△2hPG、△MBG)存在明显相关性，而FRU值治疗前后变化与以上血糖变化指标无相关性，提示GA在反映住院病人短期血糖变化上优于FRU，可以用于评估降糖方案调整后的疗效，指导糖尿病病人的临床诊疗。

此外，几种用于GA定量的方法包括色谱法、免疫测定法、硫代巴比妥酸比色法和无标记的阻抗式免疫传感器法。在2002年，KOUZUMA等[8]提出了一种用于GA定量的新酶法，即液态酶免疫法。该方法分析性能良好，且简单、快速，可在任何自动生化仪上进行检测，且已实现批量快速检测，目前在临床上被广泛应用。本研究就是采用液态酶免疫法进行GA检测。

目前，我国实行慢性疾病分级诊疗制度，大量糖尿病病人将在社区门诊进行治疗、随诊、监测血糖。传统的多时点血糖测定，给病人带来疼痛等不适感，依从性不高，且医疗费用高。而GA值可反映病人近2～3周血糖控制情况，在全自动生化分析仪上就可进行测定，简便易行，医疗费用低，易于在县级医院和社区门诊普及。而且GA同样适合糖尿病的筛查，GA≥17.1%时可以筛查出大部分未经诊断的糖尿病病人[9]。多个国家和地区的研究都支持将GA作为糖尿病的诊断指标[10-11]，而且特定位点(如赖氨酸36、438和549，清蛋白)的糖基化可能成为糖尿病前期标志物[12]。此外，GA异常提示糖尿病高危人群，应完善口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查以明确诊断，这对于FPG正常者的筛查意义更为重要。当然，将GA作为糖尿病筛查指标需进一步的证据支持，如前瞻性流行病学研究资料。对GA的应用，目前存在以下几方面的问题。①GA的正常值范围尚未统一，缺乏公认的正常值。近年国内各地开展了GA正常参考值范围的研究，2009年上海市糖尿病研究所采用全国10个中心的临床协作研究资料，最终入选了380例20～69岁正常人并初步建立中国人GA正常参考值为10.8%～17.1%[13]；同期北京地区的研究结果显示，GA正常参考值为11.9%～16.9%[14]。②虽然已有证据表明，GA作为一种重要的糖基化产物，与糖尿病肾病、视网膜病变及动脉粥样硬化等慢性并发症具有良好的相关性[9,15]，但相对于HbA1c来说，目前尚缺乏GA与糖尿病慢性并发症关系的大样本、前瞻性研究，因此GA预测糖尿病大血管及微血管并发症的切点尚不明确。③GA不适合监测具有清蛋白代谢异常的糖尿病病人的血糖。例如，在肾病综合征、甲状腺功能亢进、营养不良、贫血性库欣综合征、铁剂治疗和糖皮质激素治疗病人中，清蛋白代谢增加，半衰期缩短，GA值降低。相反，GA值似乎在肝硬化和甲状腺功能减退症病人中较高，因为这两种疾病降低了清蛋白的代谢并延长了其半衰期[16]。因此，清蛋白代谢异常的糖尿病病人不适合使用GA反映短期血糖变化。本文研究结果显示，与FRU相比，GA与短期血糖变化有明显相关性，更能准确地反映糖尿病病人短期糖代谢控制情况，对调整糖尿病治疗方案有很好的指导作用。目前，在糖尿病病人血糖监测管理中，GA测定尚缺乏公认的正常值，其控制目标值缺少明确的切点，这限制了GA在临床上的广泛应用。虽然有研究指出，GA与糖尿病慢性并发症如糖尿病肾脏病变、视网膜病变、心血管病变等发病有关[17]，但尚缺乏GA与糖尿病慢性并发症相关性的大样本、前瞻性研究，因而需要进一步的研究来解决GA应用面临的以上问题。