输尿管软镜钬激光治疗上尿路结石的操作技巧及疗效分析

池立民

（阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院），辽宁 阜新 123000）

上尿路结石在临床中属于泌尿科中较为常见的疾病之一，其中包含了肾、输尿管结石等一系列病变现象，受生活方式转变的影响，上尿路结石的发病率也在不断的增加。患者主要表现为腰腹部疼痛，而且部分患者还有可能伴随有尿频、尿急、血尿等现象，对患者的正常生理功能造成一定的影响。现如今，上尿路结石在临床治疗中仍然分为保守治疗和非保守治疗，其中包含体外冲击碎石、输尿管碎石术等，不同的病情状况及致病因素所适应的治疗方式也各不相同。本研究自2015年开始，就上尿管结石患者采取输尿管软镜钬激光碎石术的临床疗效展开恢复性分析，详细分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取阜新市第二人民医院接泌尿外科接收的上尿路结石患者75例进行研究，时间为2015年1月至2020年1月。其中男性52例，女性23例，年龄32～81岁，平均（56.5±24.5）岁。病程6个月～5年。

所有患者均于术前接受超声及泌尿系KUB、静脉肾盂造影或泌尿系计算机断层扫描成像，提示：单侧肾结石、双侧肾结石分别为68例、7例；单发结石、多发结石11例、64例；中上盏结石、下盏结石、肾盂结石分别为44例、19例、12例；肾盂输尿管连接部结石7例；输尿管上段结石5例。结石大小为0.63～2.27 cm，平均（1.45±0.82）cm。病例纳入标准：轻中度肾积水且肾盏口无狭窄、输尿管无狭窄畸形情况，所有患者及其家属均签署知情同意书。术前需详细告知患者及家属上尿路结石进行手术干预的必要所在，手术方式的选择，行输尿管软镜钬激光碎石术的优势与手术风险。

1.2 方法 所有患者均行输尿管软镜钬激光碎石术进行治疗，术前1 W常规放置输尿管支架，若患者具有泌尿系统感染症状，则先对症用药后再置入支架。实施静吸复合麻醉，患者置于截石位，采用8F/9.8F Wolf输尿管硬镜直视下拔出输尿管的支架管。使用导丝引导确定前进方向，并配合硬镜详细观察输尿管整体形态及周边组织的完整性，在充分扩张后深入进行诊断，需保证其已转移至输尿管上段，如果在上段区域观察到有结石现象，可直接推入到肾盂内，对于无法移动的结石也不能采取蛮力解决，可以首先使用输尿管镜钬激光或EMS气压弹道将结石打碎后再次操作，进入肾组织内后正式开展输尿管钬激光治疗。

观察患者是否具有输尿管狭窄情况，拔出输尿管硬镜，再置入Cook12-14F 软镜输送鞘，同时置入Storz Flex-X2F7.5输尿管软镜。若输尿管镜无法顺利置入，于导丝引导下采用灌注泵进行低压冲水，直视下调整方向直至顺利置入软镜，直到可在肾盂或肾盏中明确结石位置，而后常规进行碎石处理。

将结石击碎成2～3 mm大小的微细粉末状小块，术后留置5F/6F双J管、14F/16F三腔硅胶导尿管，术后1～3 d拔出尿管，复查KUB，明确结石残余情况及双J管位置。

1.3 疗效标准 观察记录患者的手术指标，项目包括：①一次性成功入镜率。②结石清除率（复查不具结石残留，或碎石块＜4 mm为一线标准，血尿、疼痛等症状完全消失）。③手术时间及住院时间。④并发症发生情况。

1.4 统计学方法 将数据纳入SPSS22.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（）表示，率计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的手术时间与住院时间 75例患者的平均手术时间为（52.34±8.93）min，平均住院时间为（11.65±2.85）d。见表1。

表1 患者的手术时间与住院时间

2.2 一次性入境率、结石清除率、并发症发生情况 本组75例患者中，所有患者均顺利置入输尿管硬镜，并成功放置导引鞘后置入软镜。其中，一次性进镜成功为69例（92.00%，69/75），其余6例患者无法一次性置入软镜，予以留置F6 D-J管扩张2周后再行碎石术，均实现成功入镜。

其中，有9例患者伴发同侧输尿管上段结石，行输尿管硬镜钬激光原位碎石术或将结石击碎后推入肾盂，转为软镜处理。71例患者均顺利碎石，其余4例患者的结石因位置处于肾下盏或憩室内，无法直接明确结石，总碎石成功为66例（94.67%，66/75）。

术后并发症监测，75例患者中有2例患者于术后发生发热症状，发生率为2.67%经检查提示为术后感染，患者在服用抗生素后已经完全恢复正常，术后患者的并发症反应轻微。

3 讨论

上尿路结石的主要致病成因是机械性梗阻、动力性梗阻，机械性梗阻是由于膀胱颈部与尿道产生梗阻性病变而引发急性尿潴留，尿潴留于尿道内扩张后，由局部水肿于疼痛而诱发结石；动力性梗阻是膀胱或尿道内本无发生任何梗阻性病变，但由于急性尿潴留而诱发结石。上尿路结石的临床显著特点为钝行性疼痛或绞痛，疼痛消失后逐渐产生血尿，多数时可伴发尿频、尿急及尿痛等症状，部分患者还并发恶心呕吐等症状。

随着社会经济的发展，人们的生活方式和节奏也在不断的发生变化，尿路结石的发病率也越来越高，不但对患者的日常生活节奏造成影响，甚至对患者的生命安全造成一定的威胁。疾病的致病因素较多，最普遍的就是水分摄入过少，而出汗较多，长时间导致尿液当中形成结晶体，进一步则发展成为结石。上尿路结石患者在临床治疗中大多采用碎石取石术，患者在采取药物治疗的额过程中，只适用于病情状况较轻的患者，检测结果显示结石直径小，而且表面光滑，下尿路没有梗阻现象的患者可以尝试，如果是病情状况较为复杂的患者则需要采取手术治疗。输尿管软镜钬激光碎石术是近年来兴起的一种治疗方式，软镜能够通过自由弯曲调整到合适的角度，进而顺利抵达输尿管或肾脏区域等各个脏器位置，有利于详细观察患者输尿管各个环节的结石情况，并且还能够清晰的对患者的肾盂、肾盏内详细情况进行分辨，所呈现的图像也清晰可见，对于部分盲区位置也能够准确的进行判断，对于肾盏内结石状况的诊断更为准确，自推广以来就受到临床中的广泛应用。

输尿管软镜主要分为一体式与组合式，一体式的使用损坏率较高，维护成本较高；组合式的优点在于可自由拆卸，核心部件可独立放置，易损坏的部件也可拆卸更换，如镜身、内镜、套管等。相较于一体式，软镜主件损坏率高的问题被有效解决，大大降低维护成本，且加之视频光纤置入到通道内，不与患者机体直接接触。此外，软镜套管可更换清洁，经济性强，可一次性使用，有效防止交叉感染的情况发生[5]。

输尿管软镜手术方法分为直接进镜法、输尿管软镜鞘法。本研究主要选取采用输尿管软镜鞘法的患者，效果显著。其冲洗速度得到有效控制，有利于冲洗液可从软镜鞘与镜体间隙内排出，提高术野清晰度，降低肾内压力，进而减少肾内静脉反流情况的发生，以此减少冲洗液吸收，有效减小镜体轴线的旋转阻力，继而可减少由于镜体反复出入而引发的输尿管损伤情况发生，且同时还可减少软镜在入镜过程中由于过度被动性弯曲而导致损伤的情况发生。留置输尿管扩张鞘可明显提高输尿管软镜的碎石视野、缩短手术时间、提高碎石成功率。但其中部分患者存在输尿管管腔相对狭窄的问题，致使无法一次性顺利置入输尿管扩张鞘，对其采取导丝引导法即可直接置入输尿管软镜开展碎石。碎石过程中，自结石周边伊始，结合“蚕食法”将结石粉碎成＜3 mm的微细颗粒，严禁从结石的中心部分直接碎石。碎石的功率设定应由小到大，若碎石功率过大可导致结石及早碎裂成不同大小的碎块而转移至其他肾盏，进而直接增加下阶段的碎石难度。相较于肾下盏结石，肾中、上盏的结石处理则更为便捷，输尿管软镜的弯曲角度通常较小，即可成功碎石。因而，肾下盏结石可采用套石篮或激光纤维转移到肾盂或肾中、上盏部位，操作安全性高、更为高效。

随着医疗水平的发展和应用，输尿管软镜碎石术已经成为了ESWL、PCNL的二线（后备）治疗措施，并且还被判定为为治疗伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石的治疗方式。对于预计ESWL疗效不佳或难以保证、或是无效、直径＞1 cm的输尿管上段结石以及直径＜2 cm的肾结石，软镜则可作为一线治疗措施。

经临床大量研究证实，输尿管软镜更适用于处理直径＜2 cm的肾、输尿管上段结石，结石清除率与更高、手术时间更短[6-10]；而对于直径＞2 cm的上尿路结石，输尿管软镜只能作为无法开展PCNL的患者。此外对于部分特殊病例，如合并出血性疾病、马蹄肾、盆腔异位肾、复杂肾内解剖、孤立肾肾结石、＜2 cm肾下盏结石等，＜1.5 cm的儿童肾结石与＞2～4 cm的肾结石患者，临床也有采取输尿管软镜碎石的案例。但直径＞4 cm的结石，保守预计需开展2.5次左右治疗，且碎石率仅仅为85～88%。即表明，结石体积越大，结石清除效果则相对越差。因而提高手术疗效，结石大体积者应尽量以经验丰富术者操作或采取其他方式进行治疗。此外，结石方位同样是影响手术效果的重大因素，对于结石位置处于肾下盏的患者，结石成功清除率往往不尽人意，需慎重选择术式。

本次研究显示，本组75例患者中，手术最长时间为61.27 min，最短时间为43.41 min；最长住院时间为14.50 d，最短为8.80 d，所有患者均顺利置入输尿管硬镜，并成功于放置导引鞘后置入软镜。其中，一次性进镜成功为69例（92.00%，69/75），其余6例患者无法一次性置入软镜，予以留置F6 D-J管扩张2周后再行碎石术，均实现成功入镜。

其中，有9例患者伴发同侧输尿管上段结石，行输尿管硬镜钬激光原位碎石术或将结石击碎后推入肾盂，转为软镜处理。71例患者均顺利碎石，其余4例患者的结石因位置处于肾下盏或憩室内，无法直接明确结石，总碎石成功为66例（94.67%，66/75）。术后并发症监测，75例患者中有5例患者于术后发生发热症状，经检查提示为术后感染，而后应用抗生素处理后逐渐恢复。结合手术时间与住院时间来看，即明显表明，输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石的效果较为显著，其具有操作便捷、创伤小、适应证广、并发症少且发生率低、住院时间短等优势。

结合本研究实际操作，对于手术的操作技巧主要总结出以下几点：①输尿管软镜钬激光碎石手术需准确掌握手术指征条件下开展。②患者在临床表现中伴随有尿路感染现象的，首先予以抗感染操作。③患者在正式接受治疗前统一留置双J管1～2周，不但能够减轻手术操作中对输尿管造成的损伤，还能够促进手术流程的顺利展开。④软镜输送鞘在置入前，应先采用输尿管硬镜进行细致探查，以此明确是否可置入输送鞘。⑤术中需保证结石被彻底击碎，以确保结石已经完全排出体位，在排结石过程中尽量减少嵌顿的发生⑥术后患者因置于头高足低体位，每日排尿量应控制在2 000 mL以内，对排净结石起到一定促进作用。

综合所述，输尿管软镜钬激光碎石术在上尿路结石患者的临床应用当中，患者的结石清楚率得到了显著的提升，且入境成功率较高，手术过程中对输尿管及肾组织造成的损伤更低，并发症现象得到了较好的控制，在提高患者临床治疗效果的同时更具安全性和有效性。