椎体成形术结合快速康复外科理念治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效研究

刘 勇, 安文涛, 张志彬

(华北医疗健康集团峰峰总医院骨四科， 邯郸 056200)

中国人口老龄化问题日趋严峻，老年人骨质疏松性骨折已经成为一个非常严重的社会问题，尤其老年人胸腰椎压缩骨折更是一种比较常见的骨质疏松性骨折，轻微外伤或者无外伤史均可以发病，表现腰背部疼痛，严重影响饮食起居及日常生活质量[1]。卧床保守治疗还可引起感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，重者导致老年患者死亡，加重家庭和社会的负担。因此，关注老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折具有重要的现实意义。近些年来，经皮椎体成形术逐渐被广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗，其目的如下：①缓解或减轻病人腰背部疼痛；②有助于恢复椎体高度角度，增强脊柱稳定性；③防止卧床后压疮、感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，避免骨质疏松恶性循环。

快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS) 理念是丹麦哥本哈根大学H. Kehlet教授 1997年提出[2]，是以循证医学为依据的围手术期处理措施。 ERAS理念的核心目的在于减少患者围手术期创伤及应激，减少或避免并发症，预防器官功能障碍，加速患者功能康复[3]。通过多学科合作，如外科、麻醉、营养学、康复医学等各科室的合作，在围手术期贯穿整个治疗过程，通过缓解疼痛，微创手术，营养物质的补充，调节代谢，防止低体温，减轻炎症反应，从而可以降低导致患者围手术期的应激反应和术后并发症的发生率，缩短住院治疗时间，促进机体术后快速康复。目前已经有大量的临床研究证明，ERAS应用在胃肠道、泌尿道等手术中获益显著；应用于肝切除术围手术期的管理能有效加快肠道功能恢复，减少患者术后炎症反应[4]；在四肢创伤、关节、脊柱外科围手术期的应用中，也取得满意效果[5-7]。来自国外1994—2019年的8 539项研究中，大多数研究都与胃肠外科有关[8]。目前中国内针对老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折治疗中，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)都已经相对比较成熟，但结合到快速康复理念治疗范围，仍然多存在并应用于护理范围。为此，针对老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的治疗引入快速康复外科理念，并对结果进行分析，以期为快速康复理念治疗的进一步应用提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准:①年龄>55岁，腰背部疼痛评分 (visual-analog-scale，VAS)> 5分，病程≤6周；②经临床查体及影像学检查证实为骨质疏松性椎体压缩骨折，骨密度表现骨质疏松或重度骨质疏松，CT(computed tomography)可见骨折椎体后壁基本完整，无神经压迫症状；③可俯卧>0.5 h，能耐受手术，并有手术意愿者。

排除标准：①椎体多发转移瘤；②长期口服激素类继发性骨质疏松骨折；③骨折椎体后壁严重破裂，椎管内渗漏高风险；④糖尿病并且高血糖不易调控者；⑤基础体质虚弱，代谢紊乱，不能耐受手术者。

选取2019年1月—2020年6月华北医疗健康集团峰峰总医院骨四科收治的60例68椎体老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折病例作为研究对象，临床表现腰背部疼痛，运用快速康复理念及经皮穿刺椎体形成术治疗，其中男性12例，女性 48例；年龄最小61岁，最大83岁，平均72岁；脊柱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查显示病变累及 68个椎体，单椎体45例，双椎体15例；损伤节段：T10椎体5例、T11椎体9例、T12椎体 22例、L1椎体15例、L2椎体 9例、L3椎体 8例。明确外伤或者轻微外伤病史者48例，无外伤病史者12例。

1.2 治疗方法

(1)术前镇痛，给予非甾体类消炎药物(艾瑞昔布片100 mg口服)安抚镇痛。术前2 h禁食水。体质脆弱者予以营养支持治疗，调整机体功能和状态。

(2)术前宣教，向患者主要介绍手术治疗方式目的和术后康复指导，医护人员联合助患者需要做好术前心理活动准备[3]，调控血压，评估心肺功能，并指导其术前适应功能锻炼。卧床者予以预防血栓评估和锻炼，必要时抗凝治疗。

(3)手术步骤，俯卧位，胸髂部垫枕、腹部悬空，不能配合患者适当的予以静脉镇静镇痛药物，X射线透视定位椎弓根影，有利于过伸位新鲜椎体骨折复位和局部靶向浸润麻醉，棘突正中两侧旁开1.5～2 cm确定皮肤穿刺点，透视严格参考单一骨折椎体的标准正侧位，穿刺孔直径3～5 mm,针头穿刺并保持在椎弓根内。在椎体前、中 1/3交界处停止进针。用专用注射器将调好的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate，PMMA)进行加压经工作通道逐渐注入椎体。注射治疗过程中，需在X射线透视机下密切相关监视骨水泥的充填及情况，边注射边将套管退到椎体后缘，平均注入量3.0～4.5 mL/椎体。注射过程中注意观察生命体征尤其是心率及血压变化,避免骨水泥对心脏产生毒性的危害。等待骨水泥凝固，退出套管，无须缝合，生命体征平稳，双足踝关节屈伸活动正常，结束手术返回病房。患者腰背疼痛即可得到缓解或者大部缓解。患者手术时间为40～60 min，平均50 min。

(4)术后正常饮食，无须输液，禁食时间长或者体质虚弱者少量补液和补充电解质，平均10 h内穿戴腰背支具站立行走，促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成，次日复查椎体X射线和CT检查了解骨水泥在椎体内的分布情况，指导康复锻炼。

(5)抗骨质疏松治疗，钙剂和维生素D，联合双磷酸盐类药物。

1.3 观察指标

观察并比较患者术前及术后腰背疼痛变化情况，采用VAS评分法评估，0分代表无痛；≤3分代表轻微疼痛，能忍受；4～6分代表疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分代表剧痛，严重影响睡眠及饮食，不能忍受。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)量表评价患者术前、术后日常生活能力的变化，包括三个维度：疼痛程度、坐、走功能、日常活动和社会活动的综合功能[9]。

观察手术前后对患者的骨折椎体高度、进行比较分析，以评估患者的骨折椎体稳定性治疗效果。张大鹏等[10]曾以椎体高度恢复率评估治疗效果，结果显示没有统计学意义。

患者满意度采用Likert量表(5分量表)进行统计分析。患者满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

收集术前术后VSA评分及ODI评分、椎体高度变化变化，应用 SPSS17.0统计学软件进行数据整理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，术前术后结果计量资料配对，进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 椎体成形术前后指标变化

椎体成形术前后VSA评分及ODI评分、椎体高度变化结果如表1所示。术后当日或次日，所有患者主观疼痛感觉较术前明显减轻或完全缓解，VAS评分由术前时(7.39±1.38)分降至(2.08±0.28)分(P<0. 05)；佩戴腰背支具后下床站立行走活动无明显受限或轻度不适；ODI 由术前时(66.34±4.08)降至(18.23±2.39)(P< 0.05)。复查术后腰椎X射线片，骨折椎体高度恢复，由术前(25.76±3.08) mm升高至(32.28±4.27) mm(P<0.05)。

表1 椎体成形术治疗 OVCFs后各指标变化情况

2.2 典型病例

图1～图5选自一位70岁女性典型病例术前术后影像学资料，病史为连续咳嗽后腰痛，活动障碍3 d。

图1为术前腰椎X射线侧位片，可见腰4椎体压缩性骨折，椎体前中部压缩约1/2，并可见腰椎体骨小梁稀疏，广泛骨质疏松改变。结合病史，符合骨质疏松性腰4椎体压缩骨折诊断。

图1 术前腰椎X线片侧位像

图2为腰椎CT骨窗矢状位，可见腰4椎体前中部压缩骨折，压缩约1/2，波及中柱，椎体后缘相对完整。无手术禁忌症。

图2 术前腰椎CT片矢状位像

图3为术前核磁共振检查短时间反转恢复序列(short time of inversion recovery，STIR)图像，可见腰4椎体大部分水肿高信号，下终板信号正常，明确诊断腰4椎体压缩性骨折，并与腰椎转移瘤性病理骨折相鉴别。

图3 术前核磁共振检查STIR像

图4为体位复位结合经皮穿刺椎体成形术后腰椎X射线侧位片，可见腰4椎体前中部压缩大部分恢复高度，骨水泥充填满意，无椎体外渗漏，尤其是无后缘椎管内渗漏。

图4 术后腰椎X线片侧位像

图5为腰椎X射线正位片，可见腰4椎体高度大部分恢复，骨水泥充填满意，无椎体外渗漏。

图5 术后腰椎X射线正位像

2.3 患者满意度调查

表2为应用likert五分量表法，针对治疗效果及快速康复措施满意度调查，评分结果分别为96.67%和95%。2例对治疗效果不满意是因为存在腰部软组织挫伤，疼痛减轻但未完全缓解。3例对快速康复措施不满意是因为患者出现呕吐反应和对出院后报销时间和比率不满意。

表2 满意度调查表(Likert五分量表)

3 讨论

3.1 骨质疏松性椎体压缩骨折治疗方法的优缺点

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折发病率高，已上升为一个重要的公共卫生问题。传统治疗方法为卧床休息及对症治疗的保守疗法，骨折愈合周期长，长期卧床并发症又可以引起废用性骨质疏松恶性发展循环等问题，阻碍影响患者的康复[9]。经皮椎体成形术(PVP)是使用椎弓根穿刺技术，利用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥本身具有化学毒性或热效应，将骨水泥注入骨折椎体，对椎体微骨折的活动进行填充固定，降低感觉末梢神经的应激而改善疼痛[11]，具有操作简单、时间短、创伤小、止痛效果好。引入快速康复手术理念、具有无痛或大部分无痛治疗、缩短治疗周期、降低医疗费用、提高生活质量等优点。研究结果表明，老年骨质疏松性胸腰椎病理骨折患者接受经皮椎体成形术后，VAS评分、ODI评分均比手术前显著降低(P<0.05)，证明本文手术方法能够有效且快速缓解疼痛并提高术后活动康复能力[12]。经皮后凸成形术(PKP)临床应用也比较广泛，两种手术方式虽都能增强椎体的强度和脊柱的稳定性，减少病人疼痛，改善病人生活质量，相比而言，PKP在恢复椎体高度、纠正脊柱后凸、减少骨水泥渗漏方面有较大优势[1]，但过分追求复位，会挤压疏松的骨质，过度扩张会导致松质骨骨折甚至终板骨折，影响复位和矫形效果[13]。本文实验选择疼痛评分>5分的患者，保守治疗及应用PKP方式治疗的患者未做入组研究。

3.2 手术常见并发症

经皮椎体成形术常见手术并发症是骨水泥渗漏问题，渗漏的途径主要有脊柱旁渗漏(48%)、椎间盘渗漏(38%)、硬膜外渗漏(1l%)[14]。其中骨水泥脊柱旁渗漏和椎间盘渗漏两种形式通常是不产生不适症状的。骨水泥椎间盘渗漏将是术后邻近椎体再发骨折的高危因素。通过加速原有退变椎间盘的损害，减弱或丧失弹性缓冲应力，机械性压迫或刺激邻近椎体终板，通过杠杆作用产生应力集中效应[15]。经皮椎体成形术对于椎体严重压缩(压缩超过椎体高度2/3)为相对禁忌，对压缩<50%的轻中度骨折效果最好，尤其是急性期骨折(6周内)。骨水泥渗漏的发生与骨水泥单个椎体注射容量密切相关。2.5 mL 与 4.5 mL的骨水泥量对于镇痛效果区别不大， 但 4.5 mL比 2.5 mL能够明显弱化相邻椎体的硬度与强度，而增加渗漏至椎管和椎间盘的概率，增加相邻椎体骨折发生率[16]。骨水泥椎管内出现渗漏，问题后果非常严重，高温及化学反应，机械压迫都存在损伤神经风险，造成神经功能障碍，重者截瘫。本文实验组60例病人，出现椎体外骨水泥渗漏 2例，均在前缘静脉血管内损伤，无神经功能障碍。

3.3 抗骨质疏松治疗

对于骨质疏松性椎体压缩骨折，无论何种治疗方法，都需要规律抗骨质疏松治疗。根据患者骨质疏松病变的不同情况，分类药物干预，治疗原发骨质疏松症，对促进骨折愈合，预防再骨折有重要意义 。根据骨质疏松症的药物治疗据最新指南[17]，以钙剂和活性维生素D作为治疗骨质疏松的基础药物，联合使用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂，提供成骨原料。使用雌激素，选择性雌激素受体调节剂、双磷酸盐类、重组人甲状旁腺素等药物，均是抗骨质疏松治疗及预防骨质疏松性再骨折的重要选择，尤其双磷酸盐类药物的应用，可抑制破骨细胞功能，改善骨代谢，提高骨密度，降低骨质疏松性椎体骨折发生率[3]。本文研究均术后规律口服钙尔奇D片600 mg/次/日，利塞磷酸钠35 mg/次/周。

3.4 吸烟对快速康复理念的影响

流行病学调查显示吸烟是慢性腰背疼痛的一个高危因素，很多老年患者(包括少数女性)存在长期吸烟病史，并且外伤后不能有效戒除，卧床或减少行走活动后增加肺部感染的概率。现代快速康复理念很少提及围手术期戒烟的影响。何玉宝等[18]研究吸烟通过尼古丁对人体生理产生影响，倡导围手术期应该严格戒烟。本文研究要求均严格戒烟，必要时雾化治疗，促进排痰。

4 结论

基于快速康复理念下的经皮椎体成形术能有效改善老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者的疼痛和日常生活能力，对防治骨质疏松和再骨折具有重要意义。本文研究结合快速康复理念，关注老年骨质疏松性胸腰椎骨折患者围手术期的病生理变化，合理安排禁食时间，术前术后镇痛，调整机体代谢状态，微创手术，术后抗骨质疏松药物治疗，48 h内完成入院、手术、出院过程，有效缓解疼痛，缩短住院天数，降低患者经济负担，也降低了家庭的人员护理负担。由于纳入试验的患者椎体压缩骨折程度不同，手术操作者的经验熟练程度不同，以及注射的骨水泥黏度和容量也不一致，有可能造成了与其他实验异质性。另外，样本量小、非随机对照、非双盲设计等缺点，在一定程度上影响了证明结论的强度和可靠性，仍需更长一些时间的随访论证，如伤椎再骨折、高度丢失、相邻椎体继发骨折、长期抗骨质疏松治疗后效果以及跟踪管理调查[19-20]。下一步拟分阶段(3、6、12个月)随访患者，了解经椎体成形术治疗的患者的生活状态，以及骨折椎体高度变化及邻近椎体骨折的发病率。