基于网状Meta分析探索6种中成药治疗糖尿病肾病氧化应激反应的疗效

钟建，向清，伍玉娟，王琳，龚爱媚，熊冲，方桂玉，王梓霞，陈萍

（1.广西中医药大学第一附属医院南宁530001；2.江西中医药大学附属洪都中医院南昌330006）

近几十年期间，全球糖尿病的患病率逐年飞速攀升，其中罹患2型糖尿病（Type 2 Diabetes mellitus，T2DM）的患者群体占主要比例[1]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）被认为是除心脑血管并发症之外，导致DN患者死亡的最主要原因之一[2]。证据表明[3]，在DN的发生过程中，氧化应激和炎症反应相互影响。持续的高血糖会导致氧化应激并在肾组织中产生大量ROS，从而触发核转录因子的激活[4]。张洁等人[5]通过观察不同程度蛋白尿的DN患者血糖与氧化应激的相关性，发现蛋白尿较多的患者，其体内氧化应激水平越高，并且与MAGE（mean amplitude glycemic excursions）、MODD（mean of daily differences）与MDA均呈正相关性，与SOD水平呈负相关。刘浩[6]等人的研究亦证明DN患者的24UAE与MDA、SDBG、MABP水平呈显著正相关，并且通过减轻氧化应激反应，有效控制血糖，延缓肾脏损伤。

目前，T2DM的治疗方案主要包括降糖，降压和降脂等。然而，仍有大量的DN患者相续出现。因此，如何有效改善DN患者的预后及降低其死亡率，是糖尿病肾病领域研究的焦点。目前，关于中成药联合西医常规在治疗DN氧化应激方面疗效确切的相关文献不断涌现，但研究间缺乏客观、严谨的中成药临床试验比较，因此很难对各中成药物疗效进行严谨的统计学分析和评价。故本研究基于网状Meta分析，比较不同口服中成药干预DN患者氧化应激反应临床疗效，并进行疗效的排序分析，不仅能为中成药治疗DN氧化应激反应提供较为直观的临床证据，也为进一步遴选有效的干预DN中成药物提供了较好的临床研究方法。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

纳入文献研究均为临床随机对照试验（RCT），不限语种。纳入研究对象为符合DN诊断标准的RCT。DN诊断标准：参照1999年WHO及2014年版《中国糖尿病肾病防治专家共识》。不限制DN患者基础资料（年龄、性别、病程等）。干预方式：对照组为常规治疗（控制血糖、控制血压（包含使用RAS阻滞剂类降压药）及生活干预等对症治疗）、安慰剂或中成药治疗，试验组在对照组基础治疗上加用中成药或使用其他中成药。疗程不限。结局指标：氧化应激指标：超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MAD），疗效指标：尿蛋白排泄率（UAER）。

1.2 排除标准

排除动物实验、会议论文、综述、个案经验研究及重复发表的文献；排除干预措施为未使用中成药的研究；排除进入透析状态的文献研究；排除无主要结局指标或数据资料不全且无法获取的文献；排除无治疗前后对比的数据文献；排除合并有其他并发症的研究文献；为尽可能保证数据分析的稳定性，排除中成药品种研究文献少于2篇的RCT。

1.3 检索策略

分别检索中国期刊全文（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献（CBM）、PubMed、Embace和The Cochrane Library数据库，检索起止时间均为建库至2020年2月。分别以CNKI、PubMed为例，检索式如下。

1.4 文献筛选、资料提取

将初步检索文献通过Endnote查重软件排查重复文献，并进行手工剔重；由2名实验者分别对文献进行筛选并提取相关数据资料，严格按照制定的纳入及排除标准，通过阅览文章题目、摘要，初步排除明显不符合的文献，进而获取余下文献全文、阅读，参照纳入排除标准，排除不符合或有理由排除的文献。对最终纳入的文献进行患者基本资料及数据提取（基本信息、年龄、性别、病程、干预措施及疗程、结局指标等）。将结果进行交叉核对，若出现分歧则互相讨论或与第三个具有权威性专家协商。

1.5 质量评价

使用Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估工具系统评价纳入文献的质量，按照随机方法、分配隐藏、盲法、结果评价盲法、数据完整性、选择性报告、其他偏倚（如纳入试验是否报告资金来源、利益冲突、基线情况等）7个方面评价研究质量。以低风险（low risk），不明风险（unclear risk），高风险（high risk）表示方法使用正确与否。2名研究人员独立完成后进行交叉核对，若遇分歧意见，互相讨论或与第三个具有权威性专家协商。

1.6 统计分析

图2 PubMed检索式

本研究通过Stata 14.0软件将所涉及的干预方式绘制成网状联系图（所有干预方式均转化为软件可识别的字母编码）；采用Stata 14.0软件对各干预方式之间存在的闭合环结构进行不一致性检验；运用Stata14.0评价纳入文献的发表偏倚，并绘制发表偏倚漏斗图（比较-校正图）；采用Gemtc软件进行计算分析，计算值均以治疗前后的差值（通过相关计算公式（式中corr取0.5））。研究中的计量资料采用均数差（mean difference，MD）表示，采用95%可信区间为区间估计。

2 结果

2.1 文献研究

通过初步检索共检索文献406篇，经过Endnote软件查重，并阅读文献摘要，题目，初筛排除重复发表、综述、动物实验315篇，复筛排除不包含主要指标，进入透析，中成药品种研究篇数少于2篇，不符合纳入标准文献60篇，最终纳入Meta分析文献30篇（图3）。具体情况如表1。

图3 Meta分析文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本信息

本研究最终纳入30个双臂的RCT，均为中文文献，总计纳入患者3354例，其中治疗组1693例，对照组1661例，单个研究样本量最多为144，最少为25。所有研究均有明确的DN诊断标准，共纳入6种中成药，8种治疗方案，主要为：百令胶囊、黄葵胶囊、金水宝、雷公藤多甙片、糖脉康颗粒、益肾化湿颗粒。纳入文献情况详见表1，6种口服中成药情况见表2。

表1 研究文献基本情况

表2 6种中成药的基本信息

续表

2.3 纳入文献质量评价

随机分配：30项研究中，有1项文献[7]采用了入院顺序编号（奇偶数法）分组，1项文献[8]采用了治疗方案分组，1项文献[9]使用了就诊时病历号分组，均评为高风险；有12项研究[10-21]使用随机数字表法进行分配，均评为低风险；其余15项研究[22-36]仅描述了使用随机，评为不确定。分配隐藏：仅有1项研究[8]未描述为随机分配，评为高风险；其余文献均为随机分配，评为低风险。盲法：仅有1篇文献[23]描述有使用单盲，评为低风险；其余均未描述，评为不确定。所有研究均未提及对结果实施盲法，评为不确定。结果数据的完整性：所有研究均未有脱落病历，评为低风险。选择性报告：有7项研究[9,23-24,26,31,33-34]仅描述了一个主要指标，存在有选择性报告的可能，评为高风险，其余研究均有研究所有主要指标，评为低风险。其他偏倚：有5篇文献[16,25-26,30,37]报告了资金来源，可能存在有利益冲突，评为高风险，其余均未描述有利益冲突，评为低风险。风险偏倚评估如图4所示。

图4 纳入文献风险偏倚评估图

2.4 超氧化物歧化酶（SOD）网状Meta分析

2.4.1 证据网络

30项文献研究报告了SOD情况，其中涉及6种中成药。以西医常规治疗为中心的7个干预节点图，无闭合环，故不进行不一致性检测，如图所示，西医常规治疗联合百令胶囊与西医常规治疗的研究文献最多；百令胶囊的研究样本量最大。网状分析见图5。

图5 各中成药之间的网状关系

2.4.2 发表偏倚

通过对30篇研究文献绘制比较-校正漏斗图，结果提示：大部分研究以分布于中部的中线两侧为主，对称度欠佳，说明研究间可能存在一定的发表偏倚（图6）。

图6 SOD指标矫正检验漏斗图

2.4.3 各治疗方案的网状Meta分析

通过对6种中成药，8种治疗方案改善SOD进行网状Meta分析，共产生28个两两比较：结果提示：益肾化湿颗粒联合西医常规治疗优于糖脉康颗粒、金水宝颗粒、黄葵胶囊、百令胶囊联合西医常规治疗及西医常规治疗，雷公藤多甙片联合黄葵胶囊与西医常规治疗优于糖脉康颗粒、黄葵胶囊联合西医常规治疗及西医常规治疗，金水宝颗粒联合西医常规治疗优于西医常规治疗，黄葵胶囊联合西医常规治疗优于糖脉康颗粒联合西医常规治疗及西医常规治疗，百令胶囊联合西医常规治疗优于糖脉康颗粒联合西医常规治疗及西医常规治疗（表3）。

表3 SOD治疗的网状Meta分析结果

2.4.4 各治疗方案排序比较

通过对30项研究进行网状Meta分析，各中成药治疗方案对提高SOD水平根据Rank值进行排序，疗效排序结果为：C+YSHS>C+LGT+HK>C+LGT>C+BL>C+HK>C+JSB>C+TMK>C，图7。

图7 SOD治疗效果排序图

2.5 丙二醛（MAD）的网状Meta分析

2.5.1 证据网络

23项文献研究报告了MAD情况，其中涉及6种中成药。以西医常规治疗为中心的7个干预节点图，无闭合环，故不进行不一致性检测，如图所示，西医常规治疗联合百令胶囊与西医常规治疗的研究文献最多；黄葵胶囊的研究样本量最大。网状分析见图8。

图8 在降低MDA指标各中成药之间的网状关系

2.5.2 发表偏倚

通过对30篇研究文献绘制比较-校正漏斗图，结果提示：大部分研究以分布于中部的中线两侧为主，对称度欠佳，说明研究间可能存在一定的发表偏倚（图9）。

图9 SOD指标矫正检验漏斗图

2.5.3 各治疗方案的网状Meta分析

通过对6种中成药，8种治疗方案在降低MDA水平方面进行网状Meta分析，共产生28个两两比较：结果提示：百令胶囊联合西医常规治疗优于西医常规治疗，黄葵胶囊联合西医常规治疗优于西医常规治疗，雷公藤多甙片联合黄葵胶囊与西医常规治疗优于百令胶囊、黄葵胶囊、雷公藤多甙片、糖脉康颗粒、益肾化湿颗粒联合西医常规治疗及西医常规治疗（表4）。

表4 MDA治疗的网状Meta分析结果

2.5.4 各治疗方案排序比较

通过对30项研究进行网状Meta分析，各中成药治疗方案对降低MDA水平根据Rank值进行排序，疗效排序结果为：C+LGT+HK>C+LGT>C+HK>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C+JSB>C（图10）。

图1 中国知网检索式

图10 MDA治疗效果排序图

2.6 24H尿蛋白排泄率（UAER）的网状Meta分析

2.6.1 证据网络

19项文献研究报告了UAER情况，包括有6种中成药,但因其中有一篇文献[37]对照组与治疗组用药和与其他研究没有联系，两篇文献UAER数据相同，排除其中一篇文献[26]，故对此两篇文献不予进行Meta分析。17篇研究文献以西医常规治疗为中心有5个干预节点图，无闭合环，故不进行不一致性检测。网状分析见图11。

2.6.2 发表偏倚

通过对17篇研究文献绘制比较-校正漏斗图，结果提示：研究散在分布在中线两侧，对称性偏差，提示可能存在一定的发表偏倚（图12）。

图12 UAER指标矫正检验漏斗图

2.6.3 对减少UAER指标各中成药方案的网状Meta分析

通过对5种中成药在减少UAER指标水平方面进行网状Meta分析，共产生16个两两比较，其中5个直接比较，11个间接比较，结果提示：黄葵胶囊联合西医常规治疗在减少UAER方面优于西医常规治疗（表5）。

表5 UAER指标的网状Meta分析结果

2.6.4 各治疗方案排序比较

通过对17项研究进行网状Meta分析，各中成药治疗方案对减少UAER水平根据Rank值进行排序，疗效排序结果为：C+HK>C+JSB>C+BL>C+YSHS>C+TMK>C（图11）。

图11 减少UAER指标各中成药之间的网状关系

2.7 不良反应情况

有13篇文献研究有描述不良反应发生情况，对其进行网状Meta分析，网络图及不良反应发生率排序概率见图14。本研究发现百令胶囊不良反应发生的可能性较其他中成药更大，但纳入研究中不良反应发生率治疗组与对照组比较均无统计学意义，所有纳入研究中发生的不良反应症状（头晕头痛，恶心呕吐等）均在停药后或改变服药方式后自行缓解或消失。

图14 不良反应发生率及概率排序图

3 结论

DN的发病机制复杂多样。目前认为，氧化应激是DN发生进展的重要因素之一。研究表明[38]，氧化应激参与激活p38MAPK和其他相关的信号通路并促进DN的发展和进程。氧化应激的产生是由于ROS产量增加，抗氧化剂活性降低和ROS亚细胞定位失调[39-40]。而SOD是人体内主要的酶类抗氧化物质，是机体主要的大分子抗氧化剂，其活性代表组织清除氧自由基的能力，可间接体现机体清除ROS的能力。MDA是脂质过氧化作用的产物，反映了组织中氧自由基的含量，其含量的多少可以直接反映机体过氧化的强度和速率[41-42]。因此，通过检测以上两个指标，可综合评估人体内氧化应激水平的情况。

邓一岚等[43]对阴性蛋白尿的DN患者进行Logistic回归分析，发现糖尿病肾病疾病的发生发展可能与氧化应激、动脉硬化相关，加用百令胶囊可有效延缓疾病进展。毛志敏等[44]通过构建DN动物模型，发现黄葵胶囊在抑制肾组织p38MAPK信号通路活性以及致纤维化细胞因子蛋白表达水平方面独具优势，具有拮抗肾脏氧化应激损伤，改善肾纤维化的作用。郑娜等[45]亦通过研究表明金水宝能提高DN患者血清SOD和GSH-Px水平，降低MDA血清浓度，具有一定的抗氧化应激能力，调节营养状态，改善预后。研究表明[46-47]，雷公藤多苷片具有抑制DN大鼠氧化应激反应，增强自身抗氧化能力，从而改善肾脏病理变化，延缓肾功能进展，其作用机制可能是通过激活AMPK途径。祝群等[48]观察糖脉康治疗DN患者氧化应激疗效，研究表明糖脉康可以有效改善早期DN患者氧化应激水平，减少尿微量白蛋白，保护肾功能。

图13 UAER治疗效果排序图

DN具有多因素发病机制的特点，也导致了它在肾病中的复杂性与难治性，这决定了治疗时应考虑多个靶点同时干预。目前，西医已被广泛用于治疗DN的单一部位或途径，难以同时兼顾疗效及安全性，与特异于单个分子靶标的化学试剂相比，含有不同成分的中药或中成药在治疗DN方面表现出多层次治疗优势及协同作用[49]，临床上也有多项研究报告了中成药辅助治疗，干预DN氧化应激水平，可以保护肾脏，延缓肾脏损伤，但仍缺乏不同中成药之间的直接比较，因此，目前尚无适合临床推广的最优治疗方案。本研究首次基于网状Meta分析的方法，以SOD、MDA氧化应激指标为主要疗效指标，比较常见口服中成药联合西医常规治疗DN氧化应激反应的疗效，并依据疗效分析结果进行治疗方案排序，以期为DN及抑制氧化应激反应临床指南中成药的使用提供更全面更可靠的循证医学证据。

本研究评价了6种口服中成药，8种治疗方案对于DN氧化应激反应的疗效。6种中成药分别为雷公藤多甙片、黄葵胶囊、百令胶囊、益肾化湿颗粒、糖脉康颗粒、金水宝颗粒。结果显示：①SOD指标水平，Rank排序依次为：益肾化湿颗粒>雷公藤多甙片联合黄葵胶囊>雷公藤多甙片>百令胶囊>黄葵胶囊>金水宝颗粒>糖脉康颗粒；②MDA指标水平，Rank排序依次为：雷公藤多甙片联合黄葵胶囊>雷公藤多甙片>黄葵胶囊>百令胶囊>益肾化湿颗粒>糖脉康颗粒>金水宝颗粒；③UAER指标排序为：黄葵胶囊>金水宝颗粒>百令胶囊>益肾化湿颗粒>糖脉康颗粒；不良反应发生率治疗组与对照组比较均无统计学意义。本研究结果表明，在氧化应激指标中8种治疗方案疗效差异较大，如：益肾化湿颗粒在提高SOD指标水平方面排在第1位，但在降低MDA水平方面排在第5位。雷公藤多甙片联合黄葵胶囊在在MDA指标方面排在第1位，在SOD指标方面排在第2位。在减少尿蛋白排泄率方面，黄葵胶囊排名第1。

尽管通过本课题研究，仍难选出降低氧化应激反应的最佳治疗的中成药。但总体而言，本课题仍可以反映出：雷公藤多甙片联合黄葵胶囊在降低DN患者氧化应激水平相对其他中成药优势明显，并且联合黄葵胶囊可以有效减少尿蛋白排泄率；其次为雷公藤多甙片。虽然本研究结果对各中成药改善DN患者氧化应激水平的最优方案尚未能确定，但仍可作为医师临床用药参考，根据中医辨证论治及实际情况进行选择。

本研究具有一定的局限性：①纳入研究的文献质量普遍不高，研究文献数量较少，因此本研究结果可能存在较大的偏倚风险，对结果的真实性和可靠性具有一定的影响，检验效能有所下降；②各中成药之间缺乏直接比较的原始研究，故该网状Meta分析大部分对中成药疗效做间接比较；③基于纳入文献的质量及数量，故未对网状Meta分析的研究结果进行GRADE质量分级评分。因此，临床医师在参考此研究结果时要综合考虑以上影响因素，谨慎对待研究结果。

本研究展望：①后期临床研究应加大样本量，开展多中心的研究：②由于所纳入研究的盲法多为不清楚，故因严格按照CONSORT标准报告，严谨设计RCT的实施；③多设计不同中成药之间直接比较的RCT；需谨慎对待网状Meta分析结果，后续仍需进行大样本、多中心、双盲随机试验加以验证。