新型冠状病毒肺炎验案用药规律探析＊

李 萌，刘方舟，杜 昱，王 静，张一颖，杨 阳，李园白

（中国中医科学院中医药信息研究所 北京100700）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）属于中医“疫病”或“瘟疫”的范畴，具有发病迅速，传播速度快，传染性极强等特点。明代吴又可《瘟疫论》有云：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”此“异气”即“疫气”，为一种具有一定强传染性的“疫毒之气”。对于新型冠状病毒肺炎的病因即为感受“疫戾”之气，其病邪性质根据患者所处的地域、时间不同，而有所差异。针对此次疫情，仝小林院士提出本病归属于“寒湿（瘟）疫”[1]。中国中部及北部地区，冬季气候严寒，所感之疫气可夹寒邪侵犯人体，故有寒湿表现；而南方诸省，即使冬季气候亦较温暖，感受邪气性质为湿热。但疫邪入内，亦随人之体质而有从化。平素气虚、阳虚体质者，从而化寒，但往往又郁而化热；阴虚火旺体质者，可从而化热，表现湿热征象。因此早期正确、及时地化湿，然后通腑泄浊，是治疗的一个关键环节。

在本次疫情中，中医药充分发挥其特色优势，中医药参与救治确诊病例的占比达到92%，湖北省确诊病例中医药使用率和总有效率超过90%。在改善症状、缩短病程、减少病情恶化等方面，中医药都发挥了重要作用。在辨证上，本次新型冠状病毒肺炎主要分为湿邪郁肺、邪热壅肺、邪毒闭肺、内闭外脱等四类中医证型。中医辨证论治在新型冠状病毒肺炎的早期可以有效的控制其爆发和流行，是我国疫情防治的重要手段，具有重要的意义。本文通过数据挖掘技术，对治疗新型冠状病毒肺炎临证验案数据进行分析，以期对疫情的防治提供数据参考及借鉴。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

从CNKI数据库中检索收集中医治疗新型冠状病毒肺炎的相关验案文献。按统一格式制成数据表，内容包括：①患者一般信息，年龄、性别等；②临床信息，主诉、既往史、症状、体征（含舌脉）、中医诊断、西医诊断、辨证等；③处方用药，药物及其剂量。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：选取首诊验案，临床资料完整、诊断明确，症状、辨证、处方用药记录完整。排除标准：验案信息不完整、中药处方缺失、未服用中草药或出院诊断为死亡。

1.3 数据规范

药物名称、性味归经、功效等信息均按照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中药学》[2]规范。如：“生甘草”统一为“甘草”；“微寒”、“微苦”等均统一为“寒”、“苦”。

1.4 数据分析

进行数据的搜索、整理、记录和预处理。采用Excel2016建立数据表，每行的各字段依次代表医案编号、性别、年龄、症状、辩证、药物名称、药物剂量。运用中国中医科学院中医药信息研究所自主研发的医案大数据分析系统[3]进行数据处理和数据挖掘。对性别、年龄、辨证、用药等进行频次分析，对药物组合进行关联规则分析等。

2 结果与分析

2.1 治疗新型冠状病毒肺炎验案纳入基本情况

纳入验案77则，共涉及139个诊次。本文中均以验案中患者首诊数据进行统计分析。

2.1.1 性别年龄

在纳入的验案中，女性患者37人，男性患者40人，男女比例为1.081∶1。患者中年龄最小的为10岁，年龄最大的为86岁；其中60-69岁有23人，50-59岁有14人，40-49岁有13人，70-79岁有10人，患者以中老年人居多。各年龄段分布详见表1和图1。

图1 各年龄段分布频次

表1 各年龄段分布

2.1.2 主要症状及证候

针对纳入的验案，对其中明确提及的症状及证候进行归类，频次统计见表2和表3。有50例未出现发热，35例出现苔黄腻，31例未出现咳痰，31例出现口干，27例出现舌红，这些均是疫毒闭肺、湿热内蕴的表现。此外有25例便溏，21例舌淡，17例脉沉细，这些说明病人出现正气不足，外邪逐渐深入，导致痰浊阻络，胸阳不振。

表2 主要症状出现频次表

表3 主要证候出现频次表

2.2 治疗新型冠状病毒肺炎验案中高频单味药分析

在收集得到的验案处方中，共涉及121味药。筛选出在治疗新型冠状病毒肺炎验案中，出现频次≥15次的药物，共有24味药，并统计其功效、性味归经、常用剂量区间及频次（表4）。

表4 治疗新型冠状病毒肺炎古方中高频单味药及其常用剂量区间

对表4中的24个高频单味药进行统计分析，得到以下结果：

从单味药的性味归经角度分析，温性药12味、出现264次，寒性药6味、出现161次，各占药性频次总数的46.48和28.35%；苦味药12味、出现300次，辛味药11味、出现228次，甘味药9味、出现195次，各占药味频次总数的36.81%、27.98%和23.93%。归脾经药18味、出现421次，归肺经药14味、出现347次，归胃经药15味、出现320次，各占归经频次总数的24.35%、20.07%和18.51%。

寒性药多有清热、泻火、解毒之效，常用于热性病症；而温性药具有温里、助阳、散寒之效，常用于寒性病症。《内经》曰：“奇之不去则偶之是谓重方；偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”。本次新型冠状病毒肺炎属于“寒湿疫”，湿为阴邪，非温热之品不能化，辛温疏散之品于寒凉清解之剂,不仅内蕴之邪热有外出之机,又能助正达邪[4]。

《素问•脏气法时论》有云“辛散，酸收，甘缓”。苦能燥能泄，苦味药可起到清泄肺热，降泄肺气，燥湿止咳的作用。如气机紊乱，可致痰、湿、浊之邪产生，这些病理产物又会进一步影响肝之疏泄，继而引起肺、脾、肾等脏腑功能紊乱，导致水湿痰饮之邪产生发展，故用辛味药调节气机。此外使用甘寒之药，可滋阴生津，以顾护阴液。辛、苦、甘药味并用，可起到清热燥湿、泻火养阴、顾护脾肺的作用。现代药理研究发现[5]，大部分归肺经中药具有止咳、祛痰、平喘作用。肺与脾、胃密切相关，三者在疾病过程中相关影响，脾位中焦四布津液，三脏功能正常，运化有常，水液不发为痰湿。若三脏功能失司，水液运行失常，不能正常输布，困阻于中焦，胃内水谷则不能转化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，阻于肺；脾当升不升，肺当降不降，水液停留于肺脾之中。故在治肺之中注重调理脾胃，健脾化湿，行气祛痰。

从单味药的功效角度分析，补虚药4味、出现99次，解表药3味、出现88次，清热药3味、出现77次，化湿药4味、出现74次，各占功效频次总数的17.43%、15.49%、13.56%和13.03%。此外在临证中常佐以化痰止咳平喘药、理气药和温里药。

新型冠状病毒肺炎的治疗当以清解祛邪、除秽化浊为主，解表、热类药物具有的解表散邪、清热泻火及解毒燥湿等功效，均是为祛邪而设，可使病邪外解而不内传。《温疫论》有云：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在早拔”。但外邪易损伤正气，在重用清热透邪的同时，注重正气的盛衰，使用补虚药补益正气，以促邪外达。本次疫毒为湿热之邪，湿邪难祛则泄其难除。使用化湿药可利湿解毒，宣畅气机,郁开湿去。

2.3 治疗新型冠状病毒肺炎验案中高频药物关联规则分析

对收集整理得到的古方数据，使用1.4.中的软件进行关联规则挖掘，得到各单味药间的关联关系。选取关联度≥0.55，出现频次≥5的药物组合，以保证数据的可靠性（表5、图2）。

图2 治疗新型冠状病毒肺炎药物组合关联网络图

从表5中分析，通过关联规则得到的药物组合中，多为清热药、化湿药、解表药、补虚药之间联合使用，或是与化痰药、理气药、泻下药之间的组配。针对“寒湿疫”寒湿疫毒闭肺困脾的核心病机，从表、肺、脾胃三个角度开通肺气[6]，治以宣肺透邪、健脾除湿、避秽化浊、解毒通络。

表5 治疗新型冠状病毒肺炎验案中药物组合关联规则

“厚朴-槟榔”为达原饮的君药，直达膜原，逐邪外出；湿热秽浊之邪郁伏膜原，若加藿香、苍术、草果等，温化水湿，调畅脾胃气机，以达升者自升，降者自降，气机平衡之效；若配合陈皮、苦杏仁，则可开提肺气，使气化则湿邪易化。何廉臣有云[7]：“温热病，首贵透解其伏邪，其大要不专在乎发汗。而在乎开其郁闭，宣其气血。郁闭在表。辛凉芳淡以发之郁闭在半表半里，苦辛和解以发之。”“柴胡-黄芩”两药均可透泄半表半里之外邪，升阳达表；如佐以法半夏辛温燥湿，宣畅气机，更助疏调气机；如配以白芍，以白芍之酸敛，制柴胡之辛散，收阳气而泄邪热。

“苦杏仁-石膏-麻黄”为麻杏石甘汤的主要组成药物，麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热，而石膏得麻黄清解肺热而不凉遏。苦杏仁味苦温，可宣利肺气而平喘；与麻黄相配，一宣一降。解表与清肺并用,以清为主宣肺与降气结合，以宣为主，透邪于外。“苦杏仁-茯苓-厚朴”，三者“以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下[8]”，苦杏仁疏利开通，使上焦津气畅行无阻；厚朴辛温燥湿，能行中焦之气机；茯苓健脾渗湿，以杜痰源；三者分消走泄，泄化三焦邪热痰湿。

“干姜-附子-甘草”为四逆汤的组成，附子大辛大热，峻补元阳；干姜辛热，温中散寒，与附子合用，相得益彰，能增强回阳救逆之功；甘草可调和药性以防姜附燥烈伤阴。三者合用共奏回阳救逆之功，温养阳气，邪气渐消。“大枣-干姜-白芍”，干姜温阳守中，回阳通脉；大枣补中益气，养血安神；白芍养血敛阴；补阳药配以养阴药稗温阳而不伤阴，益阴而不留邪。

针对不同的证型有不同的用药规律。针对湿邪郁肺型，临床症状多为低热或不发热，干咳少痰，咽干咽痛，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡；多采用化湿解毒，宣肺透邪之发；常用药物组合如结果中的“苦杏仁-石膏-麻黄”、“槟榔-草果-厚朴”。针对邪热壅肺型，临床症状多为发热，口渴不欲饮，胸闷，咽干少痰，纳差，大便不畅或便溏，舌边尖红，苔黄，脉浮数；多采用清热解毒，宣肺透邪之法；常用药物组合如结果中的“金银花-黄芩-甘草”、“蝉蜕-连翘-黄芩”。针对邪毒闭肺型，临床症状多为高热不退，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，腹胀便秘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数；多采用宣肺解毒，通腑泻热之法；常用药物组合如结果中的“黄连-枳实-黄芩”、“苦杏仁-茯苓-厚朴”。针对内闭外脱型，临床症状多为神昏，烦躁，胸腹灼热，手足逆冷，呼吸急促甚需要辅助通气，舌质紫绛，苔黄褐或燥，脉浮大无根；多采用开闭固脱，解毒救逆之法；常用药物组合如结果中的“石膏-麻黄-黄芩”、“干姜-附子-甘草”。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎的病位在肺，涉及膜原、脾、胃，甚至逆传心包，病证候多有兼夹，病机核心为“湿、热、瘀、毒、虚”。从以上验案数据中可以看出，在治疗过程中，宣肺祛湿透邪贯穿始终，宣发肺气，使毒从汗而解。同时注意健脾益气、温阳扶正；正虚为百病之由，虚之处即为容邪之所，扶正为去病之要。临证中多用清热药、化湿药、解表药，如黄芩、麻黄、厚朴、甘草、法半夏等。同时佐以化痰药、理气药、泻下药，如苦杏仁、枳实、大黄等。“有是症，用是药”，尤其有兼夹证时，毒邪最难清除，必须把热、寒、湿、瘀、饮等与毒分而治之。因此，解毒药物如炙甘草、金银花、皂角刺、连翘、黄芩、升麻等的加入有助于发挥最大功效。

本文利用数据挖掘技术，对治疗新型冠状病毒肺炎的验案数据进行了挖掘分析，得出了治疗新型冠状病毒肺炎临证用药组方的规律及现在可挖掘的新药物组合。挖掘得到的药物组合与一些经方在立法处方选药上均有一定的吻合度，同时符合传统中医理论，从数据挖掘的角度证实了中医理论，并为遣方用药提供了数据基础。希望此次治疗新型冠状病毒肺炎用药规律的数据挖掘可以给予今后临床治疗提供启示和借鉴。