基于因子分析探讨642例血脂异常合并超重或肥胖患者的证候要素分布与靶标的分析＊

代 爽，何庆勇，孟培培

（1.中国中医科学院广安门医院 北京100053；2.北京中医药大学研究生院 北京100029）

近年来，中国血脂异常患病率明显升高。据2002年、2010年、2011年和2012年流行病学调查结果显示：中国成人血脂异常的患病率分别为18.60%、33.97%、39.91%和40.40%，其中2002年到2012年的10年间患病率大幅度提高[1,2]。同时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或甘油三酯（TG）升高是动脉粥样硬化性心脏病发生、发展的重要危险因素[3,4]。一项前瞻性荟萃分析研究发现降低LDL-C水平，可显著减少急性冠状动脉事件，降低死亡率[5]。控制血脂水平对患者远期受益，可减少并发症、提高生活质量和生活幸福感。2016年美国内分泌医师学会（AACE）正式发布了肥胖诊疗指南，并指出肥胖是基础的慢性疾病[6]。近年来，我国肥胖呈爆炸式增长，2012年≥18岁居民的超重率为30.1%，肥胖率为11.9%[7]。肥胖可导致糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、睡眠呼吸暂停等一系列并发症，所以减少肥胖患病率是十分有必要的。血脂异常与肥胖和冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切，治疗上多有重叠之处，为减少冠心病的发病率及死亡率，控制好血脂水平和体重指数是十分必要的。中医对于血脂异常[8]及超重或肥胖[9]有确切疗效，可明显降低血脂水平、减轻体重。辨证是中医的核心内涵，而作为证候的最小单位——证候要素，可使中医诊断更加标准及规范。本研究采用因子分析降维统计642例血脂异常合并超重或肥胖患者证候要素分布特点与靶标，以期得到此类患者的基本证候类型和主要影响脏腑，为中医临床辨证论治提供理论基础，为后期中药研发奠定基石。

1 临床资料

选取自2013年1月至2016年9月中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东直门医院、北京中医药大学东方医院共3家医院确诊的642例血脂异常合并超重或肥胖患者为研究对象。其中中国中医科学院广安门医院436人，占67.9%；东直门医院87人，占13.6%；东方医院119人，占18.5%。男性347人（54%），女性295人（46%）。平均年龄（63.25±12.474）岁，其中最大90岁，最小23岁。饮酒者185人（28.8%），不饮酒者451人（70.2%），缺失6人（0.9%）。吸烟者270人（42.1%），不吸烟者369人（57.5%），缺失3人（0.5%），其中吸烟10年以上者238人，占总人数的37.1%。

2 研究方法

2.1 诊断标准

血脂异常西医诊断标准参照《中国成人血脂异常防治指南》[10]（2016年版）：①总胆固醇≥6.2 mmol·L-1；②甘油三酯≥2.3 mmol·L-1；③高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol·L-1。符合以上三条中任何一条或一条以上即可确诊为血脂异常。

超重或肥胖诊断标准参照中国体重质量指数[11]（body mass index，BMI）≥24 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。

2.2 纳入标准

①年龄在18至90岁之间；②自愿签署知情同意书。

2.3 排除标准

①诊断为纯合子型高胆固醇血症的患者；②由痛风、肾病综合征及甲状腺功能减退引起的血脂异常；③药物所致血脂异常患者；④合并有其他系统严重疾病的患者；⑤合并正处于其他疾病急性期者；⑥智力缺陷或精神疾病不能配合者；⑦妊娠期及哺乳期妇女。

2.4 调查方法

在前期文献研究的基础上[12-14]，通过向专家进行咨询，并充分结合临床实际情况，最终共同确定相关证候表现的条目，制定调查问卷。问卷主要内容包括：性别、年龄、身高、体重等一般信息和相关检验、检查指标以及中医临床症状、体征等信息。由通过一致性培训的专门医师进行上述信息的收集。

2.5 数据管理和统计分析

通过Excel建立数据库，对已收集的原始资料采用双人双机独立录入，同时将中医临床症状、体征信息进行赋值录入，有即赋值为“1”，无即赋值为“0”。双人录入完毕后对录入的数据进行一致性检验，核对、补充、修改至两个数据库一致。导入SPSS统计软件进行频数分析、因子分析。所有数据均由第三方专业人员进行统一的录入、统计、处理。

2.6 样本量计算

本研究共采集了89个与血脂异常合并超重或肥胖密切相关的中医证候变量。根据相关学者的研究发现[15]，变量与样本比例最好为1:5，本研究最终收集了642例血脂异常合并超重或肥胖的患者。

3 结果

3.1 频数分析

在89项中医证候变量中，65项为临床症状体征变量，24项舌脉变量。对65项症状体征变量按出现频率进行从高到低排序，前8的症状体征为胸闷390例（60.7%）、眩晕315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）、倦怠乏力255例（39.7%）、心悸240例（37.4%）、口干219例（34.1%）、喘憋203例（31.6%）、咳嗽197例（30.7%），结果如图1。24项舌脉变量按其出现频率从高到低分别排序，前3的舌象为舌质紫暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔腻301例（46.9%），前3的脉象为脉弦322例（51.7%）、脉滑244例（38.0%）、脉细211例（32.9%）。

图1 642例血脂异常合并超重或肥胖患者症状体征图

3.2 因子分析

通过对642例血脂异常合并超重或肥胖患者中医症状体征的频率分析，选取10%以上的变量，包括症状体征21项（胸闷、眩晕、失眠、倦怠乏力、心悸、口干、喘憋、咳嗽、咳痰、胸前区胀痛、气短、纳差、便秘、尿频、自汗、口苦、头痛、反酸烧心、肢体麻木、便溏、呕恶）、舌象9项（舌质紫暗、苔白、苔腻、舌质红、苔黄、舌淡、少苔、齿痕舌、舌胖）、脉象4项（脉弦、脉滑、脉细、脉沉），合计共34个变量进行因子分析。结果显示KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）统 计 量 为0.536，KMO>0.5，提示各指标有较强相关性。且球形检验卡方统计量为3167.030，P<0.01，故本研究适用于因子分析。

3.2.1 提取因子

特征根值为因子旋转前每个因子的贡献程度，值越大，则因子贡献越大，设定特征根值>1为标准，结合方差累计贡献率与碎石图，公因子有14个，方差累计贡献率达61.282%，故提取14个公因子，结果见表1。

表1 642例血脂异常合并超重或肥胖患者证候要素公因子特征根和方差贡献率

3.2.2 因子旋转

因子旋转可使变量仅在一个公因子上有较大的载荷，在其余公因子上载荷较小，便于后续解释。通过方差最大旋转之后得到34项指标在14个因子上的因子载荷，将因子载荷系数绝对值大于0.3的指标作为主要内容组成14个公因子（用F表示）。根据公因子所包含的症状体征，参考《中医证候鉴别诊断学》（第二版）[16]与《实用中医诊断学》[17]相关内容，对每个公因子的证候要素及靶标进行判定。如F1包括咳嗽、咳痰，经专家判断证候要素为痰浊，靶标定位于肺、脾，脾虚日久生痰，上聚于肺，阻塞气道导致咳嗽咳痰；F4包括口苦、口干，经专家判断证候要素为阳亢，靶标定位于肝，肝阳上亢，循经上扰，导致口苦口干；F5包括胸闷、喘憋、胸前区胀痛、纳差，经专家判断证候要素为阳虚，靶标定位于心、脾，脾气虚运化不利，失于濡养，日久影响心阳不足，导致胸闷、喘憋、胸前区胀痛等；F6包括眩晕、头痛、呕恶、纳差，经专家判断证候要素为痰浊，靶标定位于脾，脾运不健，聚湿生痰，阻塞气机，上蒙头窍，导致眩晕、头痛、呕恶、纳差；F7包括舌质红，经专家判断证候要素为阴虚，不能确定靶标定位；F9包括尿频、舌淡、失眠、胸前区胀痛、便秘、纳差，经专家判断证候要素为气虚，靶标定位于肾、心、脾胃，病情日久累计多个脏器，诸脏气虚，导致尿频、舌淡、失眠、胸前区胀痛、便秘、纳差等症状；F3为单个舌象，无法判定证候要素；F12、F14多个证候要素均可表现为此症状。结果显示，血脂异常合并超重或肥胖患者主要涉及痰浊、气虚、阴虚、阳虚、阳亢等5类证候要素，病性属虚实夹杂，病位以脾、肝为常见。结果见表2。

表2 公因子所包含的指标及代表的证候要素、证候靶标

3.2.3 证候要素及其靶标统计

根据因子分析结果进一步计算各个患者在每个公因子上的得分，得分最高的者即判定为属于这一类型的病例。将14个公因子进行分类合并，属于痰浊的公因子包括F1、F2、F6、F8，用f1（痰浊）表示，共169例（32.88%）；属于气虚的公因子包括F9、F11、F13，用f2（气虚）表示，共134例（26.07%）；属于阳虚的公因子包括F5、F10，用f3（阳虚）表示，共98例（19.07%）；属于阳亢的公因子包括F4，用f4（阳亢）表示，共72例（14.01%）；属于阴虚的公因子包括F7，用f5（阴虚）表示，共41例（798%）。靶标分布从高到低依次为脾240例（58.11%），肝87例（21.07%），心41例（9.93%），肺32例（7.75%），肾13例（3.15%）。结果显示血脂异常合并超重或肥胖患者证候要素以痰浊为主，占32.88%，其次是气虚，占26.07%。靶标包括脾（58.11%）、肝（21.07%）等，以脾为主。结果如表3-表4。

表3 证候要素分布规律

表4 靶标分布规律

4 讨论

中医证候是中医理论在临床诊疗中最具体的体现[18]。“以象为素、以素为候、以候为证、据证言病、病证结合、方证相应、随症加减”是行之有效的诊疗模式[19]。通过对证候的总结概括可为后期辨证论治、新药研发等提供理论基础。随着统计学的发展，利用因子分析、聚类分析等统计学方法我们可以从个性化信息中发现共性规律[20]。故本研究利用因子分析，从证候要素及其靶标入手，以期对血脂异常合并超重或肥胖患者证候分布规律有所帮助。

本研究共纳入642例血脂异常合并超重或肥胖患者，对症状体征进行频数统计结果显示：前3的症状体征为胸闷390例（60.7%）、眩晕315例（49.1%）、失眠274例（42.7%）；前3的 舌 象 为 舌 质 紫 暗388例（60.4%）、苔白324例（50.5%）、苔腻301例（46.9%）；前3的脉象为脉弦322例（51.7%）、脉滑244例（38.0%）、脉细211例（32.9%）。排名靠前的症状体征提示我们血脂异常合并超重或肥胖患者病理因素以痰瘀为主。《素问·经脉别论篇》提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”自东汉时起，人们就已经认识到脾胃与津液之间的关系。水液进入胃中，输送至脾，由脾运化为津液精气，散布周身，濡养四肢百骸，后归于肺脏，由肺行通调水道之功，最终由膀胱储存排泄。此为水液代谢的正常生理途径。朱丹溪提出“肥人湿多，瘦人火多”即胖人常多食肥甘厚味等不易消化食物且多伴有饮食不节，损伤脾胃，导致脾失于运化，日久则虚，枢机功能失常，不能输布精气及津液，导致津液聚集成痰。痰性粘滞重浊，可阻碍气机，气为血之帅，气滞则血行不畅，日久成瘀，与痰胶结，进一步影响机体气血运行，阻于胸中则见胸闷，阻于头窍则见眩晕，阻于心中、神失所养则见失眠等症状。同时舌脉中苔白或苔腻、脉滑多见于痰饮证，舌紫暗、脉弦多见于血瘀证，亦能佐证。

采用因子分析降维统计血脂异常合并超重或肥胖患者数据，结果显示，血脂异常合并超重或肥胖患者证候要素以痰浊为主，占比32.88%，其次为气虚、阳虚、阳亢、阴虚，虚证共占比53.12%，病位涉及脾、肝、心、肺、肾等多个靶标，但以脾为主。血脂异常合并超重或肥胖在中医学中没有独立病名，但根据症状体征描述，多将其归于“血浊”“膏人”“痰浊”等范畴[21]。古籍中有许多相关记载，《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人则高粱之疾也。”清·张志聪在《黄帝内经灵枢集注》注道：“中焦之气，蒸津液，化其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满……是以膏肥之人，其肉淖而皮纵缓，故能纵腹垂腴，外内之相应也。”由此可见，饮食不节可将过盛的营养物质将转化为脂肪，堆积于皮肤、经脉、脏腑之间，形成肥胖，且其皮肤松弛，肌肉萎软。饮食入于胃，受中焦之气运化腐熟，成为水谷之精微，由脾气输送滋养全身，则肢体健壮，精神充沛。若饮食不节或素喜油腻辛辣等物，日久可损伤脾胃之气，运化及输送之能受创，聚而成痰，痰浊入血，阻塞脉道与气机，使血行缓慢，形成血浊，进一步可导致脏腑功能失调，因实至虚，虚实夹杂。原萌谦等人[22]对南京1584例肥胖并发高脂血症患者进行分析，证候要素结果依次为：湿、气虚、阴虚、痰、气滞、阳虚、水停、血瘀、热、阳亢、血虚，靶标结果依次为脾、肝、肾、胞宫、肺、胃；王鸣等[23]对南京1330例肥胖并发高脂血症患者进行分析发现病性主要包含气虚、阴虚、阳虚、血瘀、痰浊，病位主要涉及五脏、胃、大小肠、脑。与本次研究对比，其证候要素提取更多，可能与样本量及地域差异有关，但血脂异常合并超重或肥胖仍是以痰浊、气虚、阴虚、阳虚为主的虚实夹杂性疾病，病位靶标涉及五脏，以脾为主。

综上所述，血脂异常合并超重或肥胖的基本病性为虚实错杂。证候要素主要为痰浊、气虚、阴虚、阳虚，涉及到脾、肝等多个靶标，以脾为主。提示其治疗宜以化痰、益气、温阳、潜阳、滋阴为主，主张从脾论治，兼顾肝脏。