循证护理对胃溃疡合并上消化道出血患者的临床疗效及并发症的影响

王贤君 李纯香 郑少端

广东省汕头市潮阳区大峰医院消化内科 515100

胃溃疡指为胃内壁黏膜或更深层次发生溃疡，是消化系统常见病、多发病，病变较深侵袭胃部血管时，可导致上消化道出血，引起便血、呕吐症状，重者可累及动脉血管破裂，引起急性大出血甚至休克，危及生命[1]。因此，予以患者有效治疗及护理干预，以早期及时控制出血十分必要。循证护理是基于循证医学证据的护理方法，指以现有最好的科学结论为临床护理决策提供依据，充分结合临床经验与患者愿望，拟定并实施护理计划[2]。我院近年予以胃溃疡合并上消化道出血患者循证护理，收效理想，现对此进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年2月—2020年2月收治的85例胃溃疡合并消化道出血患者，按照随机数字表法分为两组。试验组43例，男24例，女19例；年龄22～74岁，平均年龄(49.31±6.82)岁；慢性胃溃疡病程2～17年，平均慢性胃溃疡病程(5.13±2.04)年；首发病例38例，既往溃疡性出血病史5例；本次大便潜血试验弱阳性(+)15例，阳性(++)22例，强阳性(+++)6例。对照组42例，男25例，女17例；年龄21～76岁，平均年龄(48.76±6.91)岁；慢性胃溃疡病程2～15年，平均慢性胃溃疡病程(5.05±1.94)年；首发病例36例，既往溃疡性出血病史6例；本次大便潜血试验弱阳性17例，阳性20例，强阳性5例。本研究获得伦理委员会批准，两组基线资料相当(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)以上腹部疼痛、黑便、呕血等为主要临床表现，大便潜血试验阳性，胃镜检查确诊胃溃疡合并活动性消化道出血，有明确出血点用以判断疗效；(2)年龄≥18岁的成年患者；(3)依从性佳；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)上消化道急性大出血或伴休克的重症患者；(2)合并发胃穿孔；(3)合并凝血功能障碍；(4)合并其他胃肠道实质性疾病、血液系统疾病及重要脏器严重功能障碍性疾病；(5)药物、异物、恶性肿瘤等非胃溃疡因素所致上消化道出血；(6)临床资料不全。

1.3 方法

1.3.1 对照组予以常规护理：遵医嘱予以患者治疗用药；消化道出血急性期，患者严格卧床，指导平卧位，出血量大者下肢略抬高，以保证脑部供血，并根据患者实际情况指导和协助日常生活；指导患者呕血时头偏一侧，防止误吸，维持患者呼吸道通畅，必要时负压吸引清除呼吸道分泌物与残留物；出血急性期或伴恶心、呕吐的患者，早期禁食，待出血得到控制、临床症状有所改善后，予以饮食指导，逐渐尝试经口进食；定期观察患者生命体征，采集患者粪便样本行潜血试验，准确记录患者24h出入量等；予以常规健康宣教，告知患者疾病与住院注意事项等。

1.3.2 试验组予以循证护理：成立循证护理小组，以“有效控制上消化道出血、预防和减少并发症”为护理目标，开展循证护理实践。实际工作中，笔者基于循证医学PICO法，提出临床问题：胃溃疡合并上消化道出血患者的有效护理措施有哪些？ P(受试对象)：胃溃疡合并上消化道出血患者； I(干预措施)：药物止血联合一般治疗，视情况补充血容，在此基础上予以有效护理干预措施控制出血，预防并发症，并尝试构建护理规范；C(比较因素)：上消化道出血常规护理干预措施；O(结局指标)：止血时间、住院时间、出血控制疗效、并发症、复发率及护理满意度等。

根据循证问题，利用电子平台文献检索系统寻找证据支持，于中国生物医学文献数据库、PubMed数据库、Cochrane 图书馆等平台，输入关键词“胃溃疡”“上消化道出血”“护理”“并发症”，检索新近相关研究文献，检索年限2016—2018年。对初步获取的文献进行研读，从中筛选出有价值的文献。最终纳入文献14篇，包括随机对照试验11篇、荟萃分析2篇、综述1篇。小组合作，采用循证实践科研证据评价方法，依据临床研究5级证据分级，对纳入的文献质量与证据进行评级，并根据级别与推荐强度将证据汇总。基于汇总的证据，结合我院消化科临床护理实际情况与以往实践经验，最终形成护理措施，具体如下：(1)病情观察及处理：密切观察患者精神和意识状态，测量并记录患者体温、脉搏、呼吸和血压；观察并记录患者呕血、黑粪的次数、量、性状及伴随症状；观察患者面色、周身皮肤与肢端色泽，测量并记录皮温；主动询问患者有无咽部异物、咽痒、烧心等不适症状，警惕出血，根据记录的呕血与黑粪情况，结合全身症状，动态评估患者出血量，一旦有出血量增加的倾向，即刻通知医生；考虑患者有大出血的可能，应积极备好抢救物品，同时做好急救措施准备，包括开放静脉通路、抽血化验、吸氧监护等。严格遵医嘱予以患者治疗用药和输血，个体化调整输液量与输液速度，限制性补液，维持患者有效循环血量，保持缓和平均动脉压在60mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，同时密切观察患者止血用药后不良反应。患者急性期禁食，对于需要压迫止血的患者，协助医生予以相应压迫止血护理，包括检查气囊性质、测试气囊容量等，嘱患者头偏一侧保持呼吸通畅，予以患者口腔卫生清洁，2次/d，妥善固定管路与气囊，确保通气顺畅，每12h给气囊放气1次，缓解压迫的同时观察有无出血现象，同时定期抽净患者胃内溶液；加强对患者的安全防护，防止跌倒坠床，视情况协助患者生活起居和排便，必要者暂时改为卧床排便。(2)行为护理：指导患者按时排便，帮助患者养成定时排便的习惯，对于需要卧床排便的患者，加强隐私保护，为患者营造舒适排便环境，以消除患者尴尬、紧张的情绪。指导患者正确的咳嗽与呕吐方法，避免方法不当引起反流、窒息，同时防止负压过高加重出血症状，必要者视情况予以止吐药，观察并记录患者呕吐量，纳入出入量计算。(3)饮食护理：患者出血急性期禁食，待出血停止1～2d后，予以高热量、高维生素的流质饮食，少量多餐、循序渐进，以后逐渐过渡至正常饮食。注意避免食用粗纤维的蔬菜、硬食、带刺食物、刺激性饮料等，嘱患者细嚼慢咽，防止食道损伤引发二次出血。对于无明显活动性出血但仍有黑便的患者，经口进食早期可选用偏温凉的流质，帮助改善症状。(4)心理护理：予以健康宣教，讲解疾病及治疗相关知识，树立患者对疾病的正确认识，向患者介绍既往成功治疗病例，树立患者康复自信；主动与患者沟通交流，耐心解答患者疑问，评估患者心理状态，针对不良情绪予以心理疏导，提高依从性；为患者提供舒适病房环境，患者呕血、排便以后，及时清除血迹和污物，减少对患者的不良刺激，防止引起焦虑恐惧。

1.4 观察指标与评价标准 以焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价两组干预前后心理状态，比较两组止血时间与住院时间、疗效及并发症。疗效评价参照文献标准[3]：患者24h内出血停止为治愈，24h内出血得到控制为显效；72内出血得到控制为有效；疗效未至上述标准为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。SAS量表与SDS量表均以50分为临界值，评分越高，症状越重。

1.5 统计学方法 以SPSS21.0软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差表示，行t检验，计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态评价 干预后试验组SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后心理状态评分比较分)

2.2 治疗指标评价 试验组止血时间与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组基本治疗指标比较

2.3 疗效评价 试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.125，P<0.05)，见表3。

表3 两组疗效比较

2.4 安全性评价 试验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.240，P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较

3 讨论

循证护理是基于循证医学基本方法，立足临床实践护理问题，通过查找和分析文献，获取最好的临床研究依据作为证据，结合临床经验，制定并实施护理措施，以解决护理问题，提高护理质量[4]。与其他护理模式相比，其最突出的特点在于以先进的科研结论对护理进行支持，提高了护理的客观性与科学性，护理内容也更具可行性，更加实事求是[5]。

本研究基于循证护理基本理念和方法予以胃溃疡合并上消化道出血患者临床护理，护理的关键和重点在于控制出血及预防出血相关并发症。严格遵医嘱予以患者止血用药是控制出血的基本方法，其间除定期观察患者生命体征与出血控制情况以外，还需要观察患者用药后毒副作用，合理调节给药速率，确保患者耐受，同时维持有效循环血量，以预防相关并发症。对于急性期气囊压迫处理的患者，气囊压迫可能引起吸入性肺炎甚至窒息，治疗期间必须加强观察，做好患者口腔清洁，按时放气，以避免胃底黏膜过度紧张造成坏死[6]。饮食对患者上消化道出血的治疗影响很大，不当的饮食很可能加重出血症状，甚至导致复发，因此加强饮食干预也是护理的一项重点内容。出血急性期患者需绝对禁食，待出血控制后，进食也需要注意严格避免食用可能会对患者胃部造成刺激和损伤的食物，防止出血复发[7]。

另外，消化道出血对患者的视觉刺激较为强烈，特别是呕血患者，很容易造成紧张、恐惧等不良心理，这些负性情绪会引起神经反射造成生理应激，引起血管收缩等情况，有导致出血加重或再发的可能，不利于创面愈合[8]，因此加强心理护理干预及指导也是护理工作的一项重点。本文结果显示，基于循证方法予以试验组患者各项护理措施后，患者SAS、SDS评分明显降低，情绪状态得到有效改善，止血时间与住院时间均缩短，治疗总有效率提高，并发症发生率亦低于对照组，肯定了以循证护理进行干预的效果及优势[9-10]。

综上所述，予以胃溃疡合并上消化道出血患者循证护理，可有效改善患者心理状态，提高出血控制效果，减少并发症，促进早期康复，效果肯定。