改良新九针微创开道引流治疗哺乳期乳腺巨大脓肿临床研究*

熊志峰 王鸿林 甘 霖 李 洁 吕 钢

（重庆市中医院，重庆 400021）

哺乳期乳腺炎是在乳汁淤积基础上出现的乳腺炎症反应，伴或不伴有细菌感染，临床表现为乳房局部红、肿、热、痛，病变区域皮温升高，乳汁排出不通畅，乳腺局部可触及楔形或不规则形肿块，可发生于乳房的任何部位；全身炎症反应症状包括发热、心率增快，伴有寒战、出汗、头晕、乏力等症状［1］。急性炎症型哺乳期乳腺炎若未得到及时治疗或者治疗方法不当，则会发展为乳腺脓肿，临床表现为病变部位皮肤红肿，局部扪及肿块，脓肿距离皮肤较浅者可触及波动感，压痛明显；如果患者已接受抗生素抗感染治疗，可能乳腺局部皮肤红、肿、疼痛不明显，但病变部位仍可扪及肿块，可行乳腺彩超确诊乳腺脓肿。对于小于5 cm的乳腺脓肿，超声引导下脓肿穿刺冲洗术已取代传统外科切开引流术［2-4］，大于5 cm的脓肿，特别是中央区乳腺脓肿，脓肿穿刺冲洗术疗效不佳，容易失败［5］。现代西医多采用小切口置管冲洗引流术或乳腺脓肿切开引流术治疗，以上两种方法虽然引流较彻底，显效较快，但切口愈合慢，需长期换药，使得产妇无法忍受痛苦而终止哺乳，加之愈合后留下的瘢痕十分明显，严重影响乳房外观，因此临床治疗较为棘手。本研究采用改良新九针微创开道引流治疗哺乳期乳腺大于5 cm的巨大脓肿。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：诊断标准依据《现代乳腺疾病诊断治疗学》中本病诊断标准。所有入组患者均行病理学检查确诊并除外非哺乳期乳腺脓肿、乳腺恶性肿瘤。纳入标准：临床诊断符合哺乳期乳腺脓肿，为单侧乳房单个病灶，且脓肿直径≥5 cm；不愿接受内科保守治疗；影像学及病理学诊断明确；接受中医外治治疗方案，对本治疗方案知情同意。排除标准：病灶小于5 cm者；双侧乳房同时患病或单侧乳房超过1个病灶者；依从性差者。

1.2 临床资料 选取重庆市中医院乳腺甲状腺科2019年10月至2020年10月的成脓期乳痈患者110例。所有病例均获得医院伦理审查委员会批准。

1.3 治疗方法 所有患者行术前脓肿彩超定位，彩超下标记脓肿范围，了解记录脓液深浅度及脓肿距离皮肤厚度，标记脓肿距离皮肤最薄点，常取体位有侧卧位、平卧位，体位以方便术者操作及有利于脓液排除而选择，脓肿局部常规消毒铺巾，改良鍉针点压穿刺点定位，用利多卡因作局部麻醉，脓肿距离皮肤＜1 cm者直接使用改良粗火针酒精灯加热后于定位点刺入脓肿开道，脓肿距离皮肤≥1 cm者先试用改良尖峰针于定位点刺入脓腔，再使用改良粗火针酒精灯加热后于穿刺口点刺入脓肿开道，快速旋转改良粗火针，取针后获得直径不大于5 mm穿刺口，再使用改良钩针从穿刺口进入脓腔，彩超引导下钝行分离脓腔内间隔、黏连等，力度适宜，避免损伤乳管，脓液排出后根据患者疼痛忍耐程度适当予以温生理盐水冲洗脓腔，放置药捻［6］引流，每日换药1次并更换药捻引流，换药过程可使用改良鍉针探测脓腔深度，必要时使用改良鍉针或改良钩针行乳腺瘘管骚爬或彩超引导下钝行分离脓腔内间隔、粘连等，换药过程中根据药捻附着的脓液量、软硬程度，复核彩超病灶内未见明显流动回声判定脓尽，停止放置药线及换药；治疗过程停止哺乳，由专科护士指导患者采用吕氏八步排乳法排出乳汁，拔出药线后根据伤口情况正常哺乳；患者术后若出现发热先予物理降温、退热贴贴敷等对症降温，若反复出现发热则根据脓培养及药敏情况予抗生素治疗。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计数资料采用百分率表示，计量资料以（±s）表示，治疗前后比较采用t检验。P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前临床特征分析 患者年龄21～39岁，平均（28.45±3.77）岁；体质量指数（BIM）17.07～46.07 kg/m2，平均（23.18±3.94）kg/m2；其中88例患者（80%），产后至就诊时间在12～233 d，平均（57.33±37.80）d；肿块病程5～60 d，平均（20.02±9.41）d；其中右侧乳腺脓肿患者61例（55.5%），13例患者（11.8%）出现发热；为方便脓肿位置统计，我科将乳腺分为A、B、C 3区，A区指乳头乳晕区，将乳晕旁至乳腺外切迹等分为B区、C区，其中 A区 1例（0.9%），B区5例（4.5%），C区 4例（3.6%），AB区17例（15.5%），BC区21例（19.1%），ABC区62例（56.4%），治疗前脓肿彩超最大径5.1～12.0 cm，平均（7.56±1.47）cm；治疗前脓肿体表测量最大径6.0～16.0 cm，平均（9.81±1.95）cm。

2.2 治疗前后脓肿周径变化比较 见表1。治疗1周后彩超测量脓肿最大径及体表手测脓肿最大径与治疗前分别比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），治疗后每周彩超测量脓肿最大径及体表手测脓肿最大径与上周比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

表1 治疗前后脓肿直径比较（cm，±s）

表1 治疗前后脓肿直径比较（cm，±s）

注：治疗1周后较治疗前以及治疗后每周较上周比较，*P＜0.01。

测量方式彩超手测治疗前7.56±1.47 9.81±1.95 1周后5.21±3.87*7.71±1.85*2周后3.87±1.68*6.09±1.96*3周后2.87±1.64*4.75±1.92*4周后1.82±1.14*3.68±1.64*

2.3 治疗后临床特征分析 11例患者（10.00%）术后出现发热，12例患者（10.91%）术后存在乳漏，有17例患者（15.45%）要求回乳，药线引流时间5～28 d，平均（14.62±5.02）d；乳腺脓肿脓培养43例（39.09%）无细菌生长；3个月复诊后有16例（14.55%）患者乳房局部见瘢痕；16例（14.55%）患者复查乳腺彩超可见残余病灶；21例（19.09%）患者乳腺专科查体病灶部位触及结节增厚感。

3 讨 论

哺乳期乳腺炎病因及发病机制目前国内外普遍认为与乳汁淤积及病菌感染密切相关。任何引起乳汁淤积和病菌感染的因素都可能成为哺乳期乳腺炎发病的高危因素，初产产妇因缺乏哺乳经验较为多见。本研究110例患者中初产妇有88例（80%）；哺乳期的任何时间均可发生哺乳期乳腺炎，但以产后2～6周最为常见，国内文献报道大约有10%的乳腺炎因未得到及时治疗或者治疗方法不当发展成为乳腺脓肿［7］。本回顾性列队研究显示，大于或等于5 cm的巨大脓肿绝大部分（56.4%）范围横跨3区。Eryilmaz R等［8］研究报道乳腺脓肿最常发生在上外象限，考虑与亚洲人体型及乳房丰满程度相关；哺乳期乳腺炎炎性包块进展为乳腺脓肿所需具体时间暂缺乏相关文献报道，大部分乳腺炎患者炎性包块期或脓肿初期因乳房局部红肿热痛或伴有全身炎症反应症状而接受抗生素治疗，乳腺局部皮肤红、肿、疼痛缓解，但病变部位仍可扪及肿块。本研究显示110例患者有13例（11.82%）术前伴有发热，11例（10.00%）患者术后发热，术后脓培养结果显示67例（60.91%）有细菌生长，11例术后发热患者中有8例给予就抗生素治疗。哺乳期乳腺炎早期高热患者，合理使用抗生素或可减少乳腺脓肿的发生［9］，但对于已形成脓肿的患者，抗生素的使用并不能促进浓液的排出。

对于范围较小的乳腺脓肿，国内外均首选超声引导下脓肿穿刺冲洗术治疗。对于直径大于5 cm的脓肿，特别是脓肿范围波及乳晕、乳头区（A区）的患者，常合并乳头及乳晕不同程度水肿进而伴有乳汁排出困难，脓肿病灶范围广，恢复时间极长，治疗较其他位置棘手，采用脓肿穿刺冲洗或小切口置管冲洗负压引流治疗失败的概率高，是否首选以上方法须慎重考虑，以免延误治疗而加长病程。国外有文献报道［10-11］，对于脓肿大于5 cm、多腔脓肿、脓肿病程较长的患者均建议首选脓肿切开手术治疗。国内哺乳期乳腺炎诊治指南亦建议穿刺治疗后发现治疗效果不佳应尽早改为手术治疗。方法虽说有确切的疗效，但是创伤大、疼痛明显，术中容易误伤乳管，造成奶漏等并发症，影响母乳喂养，术后需长期换药，愈合也会留下明显瘢痕，因此探寻一种有效方法治疗巨大脓肿的十分有必要的。

关于九针记载首见于《黄帝内经》。《灵枢·官针》记载“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也”，《灵枢·九针十二原》具体论述了“九针”的名与形，指出“九针之名，各不同形”。虽然《黄帝内经》多个篇章对九针的外形及功效进行了详细的文字描述，但缺乏具体实物及图像资料流传后世。近现代学者根据古代文献将部分九针进行复原［12］，其中山西省针灸研究所师怀堂在古九针的基础上，以古九针为蓝本，查阅相关文献结合临床实践，参考民间的许多传统疗法，应用现代科技制造技术研制出“新九针”及“新九针疗法”。本研究经新九针进行再次改良，应用于乳腺脓肿疾病中，使其更具针对性及实用性。改良粗火针首先较传统火针加粗，针体直径为5.0 mm，另外针体上附带有刻度，便于操作者详细掌握进针深度，避免进针过深或过浅；女性乳房柔软，当脓肿距离皮肤较远（≥1 cm）时，火针点刺进针较困难，采用改良尖峰针刺入脓腔，改良尖峰针头尖双刃锋利轻薄，宽度为5.0 mm，针身带有刻度；改良鍉针将传统鍉针首端的球型改为半球型带匙状，针体中空，针身附带刻度，末端可连接注射器，除点压定位用之外，还能探入病灶骚爬瘘管，测量深浅，清理病灶内脓液、坏死物质等，通过改良鍉针骚爬能够了解病灶内肉芽组织生长情况及脓液有无，末端可连接注射器抽吸脓腔内脓液；改良钩针采用有一定柔软度的金属制成，针身左右用力时能一定程度弯曲，针身末端呈钝性的钩状，针身带刻度，使用于弯曲的瘘管及彩超引导下钝行分离脓腔内间隔、粘连等。以上几种改良针具是在治疗乳腺脓肿临床实践过程中针对乳腺的生理、病例特针反复改良所得，既有利于乳腺脓肿开刀，又方便测量病灶深浅，分离间隔粘连，骚爬瘘管清理脓液坏死物质，提高换药清创效率，又能避免损伤乳管及腺体，具有安全、有效、易于掌握等特点。脓肿引流所用药捻由吕钢教授用桑皮纸制作，制备方法包括纸捻制备、纸捻烘干、上胶等步骤。发明制备的药捻具有一定的硬度，方便顺利通过火针脓肿开道口直达脓腔，药捻呈螺纹状，有利于引流出脓腔内的脓液及渗出液，自身还能吸附一定脓液及渗出液，充分接触病灶，达到最大治疗效果。治疗时要选择合适长度的药捻，放置药捻时头端要达到脓腔底部，尾部保留在穿刺口皮肤外1～2 cm，避免药捻掉入脓腔内。

与传统脓肿切开手术相比，本试验采用改良粗火针及改良尖峰针脓肿开道，穿刺口仅5.0 mm，伤口小，愈合快，110例患者中有14例（12.73%）患者3个月后复诊是乳房局部见不大于5.0 mm轻微瘢痕，不影响乳房外观；术前彩超评估进针深度，刺入脓腔后不再深入，尽量避免损伤乳管，有12例患者（10.91%）合并乳漏，17例患者要求（15.45%）回乳。以上患者出现乳漏并非手术所致，考虑为排通乳汁时使用暴力挤压乳房，引起乳腺管破裂，加重乳汁淤积合并周围炎症最终形成病灶，伴有乳漏的乳腺脓肿，每日大量乳汁漏入脓腔，导致脓腔难以愈合。本试验不鼓励患者回乳治疗，93例患者（84.55%）经治疗继续正常哺乳，虽然临床上发现合并乳漏患者药捻留置时间较无乳漏者长，但不影响患者哺乳。

国内外部分学者将乳腺脓肿愈合定义为达到脓腔内脓液消退且无复发［13-14］。笔者发现乳腺脓肿患者关心的不仅仅是脓液的消失，更多的关注集中在残余病灶何时消退。因此，本研究观察治疗后每周彩超测量及体表手测病灶直径变化，连续观察4周，残余病灶是逐渐减小的，每周较上一周改善。治疗3个月后通知所有患者复诊，复查彩超发现有16例（14.55%）患者仍有残余病灶，专科查体有21例（19.09%）患者能扪及残余病灶。我们曾采用电针围刺法治疗急性乳腺炎治疗后残余包块的临床观察［13］，能加速残余病灶的吸收。本研究对脓肿脓液引流后残余病灶未进行干预治疗。

哺乳期乳腺巨大脓肿治疗难点主要集中在两个方面：一是如何做到切口尽量小，二是如何做到彻底充分的脓液引流。其中脓液引流是治疗疗效的关键，彩超引导下抽吸及传统纱布条引流难以清除脓腔内比较黏稠的脓液、脓液内混杂奶栓、坏死组织等。本研究采用改良粗火针或改良尖峰针脓肿开道形成不大于5.0 mm的穿刺口，采用改良鍉针、改良钩针分离间隔粘连，骚爬清除脓腔内残余坏死物质，配合螺纹状药捻引流，保持脓腔与外界相通，使得脓液更易排出，伤口虽小但引流充分，避免大切口的痛苦换药过程。改良新九针微创开道引流治疗哺乳期乳腺巨大脓肿疗效显著，损伤小、简便、安全、容易掌握。