同步腹腔镜肝切除联合脾切除术治疗原发性肝癌并发肝硬化性脾功能亢进的初步研究

易波，唐才喜，朱泽民，陈迅，徐涛，万健，赵志坚

（中南大学湘雅医学院附属株洲医院 肝胆胰中心，湖南 株洲 412007）

由肝硬化引发的原发性肝细胞癌（简称肝癌）在临床上较为常见，这类肝癌患者多伴有肝硬化性脾功能亢进[1-3]。既往多项指南认为肝癌合并肝硬化性脾功能亢进不可行根治性肝癌切除术，以降低围手术期病死率及并发症发生率[4-6]。然而，随着围手术期管理理念的改进、腹腔镜技术的革新、重症医学的迅速发展、加速康复外科理念的运用等，腹腔镜肝切除术及脾切除术均逐渐成熟和规范，越来越多的研究聚焦于改善肝硬化患者肝功能。故此，同期行肝切除术联合脾切除术逐渐开始应用于肝癌合并肝硬化性脾功能亢进的综合治疗中[7-9]。为探讨同步腹腔镜肝切除联合脾切除术治疗原发性肝癌并发肝硬化性脾功能亢进的安全性和有效性，本研究对2017 年1 月至2020 年6 月在中南大学湘雅医学院附属株洲医院接受同步腹腔镜肝切除联合脾切除术的15例原发性肝癌并发肝硬化性脾功能亢进患者进行回顾性对比研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

15例患者中，男10例，女5例，年龄30～85岁，平均（56.67±13.24）岁，根据中国肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）[10]肿瘤分期为I期8例（Ia期3例+Ib期5例）、IIa期7例。患者纳入标准：（1）经手术病理诊断，确诊原发性肝细胞癌；（2）经肝功能、影像学检测，证实为肝硬化，伴有门静脉高压引起的脾功能亢进；（3）年龄≥18岁；（4）具备腹腔镜肝切除术、脾切除术指征；（5）临床资料保存完整。排除标准：（1）合并严重感染；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并糖尿病、高血压等慢性基础疾病；（5）存在精神障碍或意识障碍。其中，脾功能亢进定义为脾肿大（脾脏最长径＞15 cm）伴有血细胞减少（一系或多系），排除其他血液系统疾病[6，11]；手术指征为中重度脾功能亢进（血小板＜7.0×109/L）[11-12]。

1.2 手术方法

所有患者均实施同步腹腔镜肝切除联合脾切除术，选择气管插管全身麻醉，体位为头高脚低仰卧位，双下肢分开，呈大字形。于患者脐下缘作1 cm观察孔，建立人工气腹，将腹腔镜置入，对腹腔进行探查，分别于右腹直肌外侧缘脐孔水平位置、腹部正中线偏左2 cm处作主操作孔和副操作孔，置入手术器械。将胃膜囊打开，离断脾胃韧带，对脾动脉主干、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带进行分离、结扎，对脾蒂进行离断，将脾脏游离切除，经主操作孔取出，再依次离断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带，充分游离肝脏，采用电刀距肿瘤2 cm处作预切线，采用超声刀沿预切线切开肝组织，对血管予以缝扎，至近第二肝门处，采用切割器完整切除肝肿瘤，装入标本袋中取出，电凝止血，缝合肝切面，撤出手术器械，关闭人工气腹，留置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

统计患者的手术情况（包括手术时间、术中出血量）、术后并发症发生率、术后恢复时间（包括术后引流管拔除时间、下床活动时间）、住院时间，比较术后12 h、24 h、36 h、48 h患者的疼痛评分，比较术前、术后患者的免疫功能指标（包括CD3、CD4/CD8）、营养状况指标（包括血红蛋白、白蛋白、前白蛋白）、肝功能指标（包括AST、ALT、TBIL）、凝血功能指标（包括TT、PT、APTT）、生活质量评分。术后患者每3～6个月随访一次，以肝脏CT或MRI判定肝脏局部复发转移情况，随访时间截止至2020年12月，统计患者的客观缓解率。

客观缓解率=CR+PR，具体评价标准为：（1）完全缓解（CR）：肿瘤病灶完全切除后无新发病灶出现；（2）部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小≥50%；（3）稳定（SD）：肿瘤病灶缩小＜50%或增大＜25%；（4）进展（PD）：肿瘤病灶增大≥25%，或有新发病灶出现。

疼痛评分：于术后12 h、24 h、36 h、48 h，采用视觉模拟评分法（VAS）评估，VAS评分分值最高10分，最低0分，0分表示无疼痛，10分疼痛剧烈而无法耐受，得分越高，疼痛感越强烈。

生活质量评分：采用WHO制订的QOL简表评估[13]，量表分为生理、心理、环境、社会关系，单项最低0分，最高100分，得分越高生活质量越好。

1.4 统计学分析

应用SPSS 26.0进行统计学分析。计数资料表示为[例（%）]，行χ2检验；计量资料表示为（），两组数据行t检验，两组以上数据行F检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况、术后恢复时间、住院时间、术后并发症发生情况

15 例患者手术时间为170～239 min，平均（204.57±18.42）min；术中出血量为91～148 mL，平均（118.24±19.15）mL；术后引流管拔除时间为1～4 d，平均（2.43±0.69）d；术后下床活动时间为3～5 d，平均（3.97±0.58）d；住院时间为8～14 d，平均（10.91±2.37）d。手术后，15例患者中，3例患者出现轻度并发症，均经保守对症治疗后痊愈，其中1例皮下血肿+胸腔积液，1例胸腔积液+术后腹水，1例单纯腹水，并发症发生率为20%，无腹腔出血等严重并发症发生。

2.2 术后不同时间点的疼痛评分比较

术后12 h、24 h、36 h、48 h，患者的疼痛评分逐渐降低[（3.46±0.51）vs（2.92±0.45）vs（2.49±0.37）vs（2.10±0.34）]，组间比较有统计学差异（P=0.006）。

2.3 手术前后患者免疫功能指标、营养状况指标、肝功能指标、凝血功能指标比较

术后1周，患者的CD3、CD4/CD8、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、AST、ALT、TBIL、TT、PT、APTT与手术前相比均无明显改变（P＞0.05）。见表1～2。

表1 术前后患者免疫功能指标、营养状况指标比较（）

表1 术前后患者免疫功能指标、营养状况指标比较（）

2.4 术前、术后患者生活质量评分比较

术后1 个月，患者各方面的生活质量评分均高于手术前（P＜0.05）。见表3。

表3 术前、术后患者的生活质量评分比较（）

表3 术前、术后患者的生活质量评分比较（）

2.5 肿瘤学随访观察

截至2020 年12 月，15 例患者均获得随访，随访时间为6～40 个月。15 例患者中，有12 例患者病情有效缓解，客观缓解率为80.00%，CR有11 例（73.33%），PR有1例（6.67%），SD有2例（13.33%），PD有1 例（6.67%）。其中PR 1例，为巨块型肝癌经手术治疗后切缘阳性，CT见少量肿瘤残留（＜5%），予以经肝动脉化疗栓塞（TACE）及仑伐替尼治疗后肿瘤活性消失，大小无变化；SD及PD共3 例，皆为2017年病例，术后长达3年余，随访中发现2例局部复发，1 例为对侧肝脏复发，通过局部射频消融及TACE后病情稳定，进一步随访中。

表2 术前后患者肝功能指标、凝血功能指标比较（）

表2 术前后患者肝功能指标、凝血功能指标比较（）

3 讨论

原发性肝癌是我国乃至全球最常见的恶性肿瘤之一，2020 年肝癌在肿瘤相关发病率中排第7 位，肿瘤相关致死率排第3 位[14]。肝硬化是导致原发性肝癌的主要原因，在我国原发性肝癌患者中，约有85%～90%的患者伴随有肝硬化[15]，约三分之一的肝硬化患者将发展成肝癌[16]。肝硬化患者入肝血流受阻，逐渐发展成门静脉高压症、脾肿大、脾功能亢进。脾功能亢进是导致原发性肝癌患者肝功能损伤加重的重要原因，其合并的白细胞及血小板减少易导致围手术期感染、出血风险增加，故而为改善原发性肝癌患者预后，近些年临床上主张对中重度脾功能亢进进行积极治疗[10-12，17]。

同步腹腔镜肝切除联合脾切除术既可切除肝癌病灶，又可治愈脾功能亢进。微创手术减少患者创伤，促进术后加速康复的同时还能减少围手术期感染及出血风险。从肿瘤学远期疗效来看，同步手术亦能提高患者免疫力，改善肝功能，减少肿瘤复发可能[1，17-18]。然而，临床上对于同步腹腔镜肝切除术与脾切除术联合用于原发性肝癌并发肝硬化门静脉高压性脾功能亢进中的安全性还存在争议，本研究对符合纳入标准的15例肝癌合并脾功能亢进患者施行同步腹腔镜肝切除联合脾切除术，手术顺利，围手术期采用加速康复外科理念指导患者功能恢复[19]，取得满意效果。随访6～40个月，15例患者均存活，其中有12例病情有效缓解，客观缓解率为80.0%，说明同步手术具有良好的近远期疗效，可遏制肿瘤进展。其次，15例患者的住院时间平均（10.91±2.37）d，术后并发症发生率为20.0%，无腹腔出血等严重并发症发生，与文献报道的并发症率基本一致[17，20]，说明同步手术并未增加并发症甚至严重并发症，具有安全可行性。其次，手术后，患者各方面的生活质量评分均高于手术前，这主要是因为同步腹腔镜肝切除术联合脾切除术可切实控制患者门脉高压症及脾功能亢进带来的腹部压迫不适、胃肠淤血出血等，减轻病情对患者生活质量造成的不良影响。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术逐渐成为肝癌合并脾功能亢进伴轻中度脾肿大的主要术式，相比于开腹手术，腹腔镜手术无需作大切口，仅需作观察孔、操作孔后将腹腔镜、手术器械置入，利用腹腔镜明确定位肝脏肿瘤和脾脏，可减轻大切口对患者机体造成的创伤，实现了肝切除术和脾切除术的微创性，且由于肝切除术和脾切除术中借助了腹腔镜，医师在腹腔镜直视下进行操作可精准地辨别肝脏肿瘤分布位置、肝脏肿瘤与周围组织的解剖结构、脾脏位置，手术视野不会受到影响，可对肝脏肿瘤和脾脏进行有效切除，从而控制肝功能损伤进展，改善肝癌合并肝硬化性脾功能亢进患者的总体预后[9，21-22]。

本研究纳入病例较少，且开展该项研究初期入选病例多为小肝癌、脾轻中度肿大患者，未纳入巨脾患者，主要因为目前指南推荐巨脾患者首选手辅助腹腔镜手术或者开放手术[16]，这主要考虑到巨脾患者腹腔空间狭小，操作困难，同时脾周血管曲张明显，易发生腹腔大出血及中转开腹，故而本研究经验不适合巨脾患者。同时，本中心推荐初期开展同步腹腔镜肝切除及脾切除术时尽量选择小肝癌、轻中度脾肿大以减少并发症发生，提高手术安全性并改善肝癌患者中远期预后。

综上所述，同步腹腔镜肝切除联合脾切除术对原发性肝癌并发肝硬化门静脉高压性脾功能亢进的近期疗效良好，且该手术对免疫功能、营养状况、肝功能及凝血功能的影响轻微，术后并发症少，术后疼痛感逐渐减轻，有利于提高患者的生活质量。