调脊手法联合腰背肌功能锻炼治疗轻中度成人退行性脊柱侧凸40例

李辉 高景华，2△ 孙武 高春雨 王宝剑 李路广 李建国

成人退行性脊柱侧凸(Adult Degenerative Scoliosis，ADS)是指椎间盘及关节突关节的不对称退变导致脊柱不对称负荷而发生脊柱畸形，在骨骼发育成熟的患者中Cobb角>10°[1]，是导致中老年人腰背痛、下肢痛和间歇性跛行的重要因素之一[2]，且ADS的患病率与年龄正相关[3]。目前认为对于重度脊柱侧凸患者(>30°)[4]，伴有严重的神经根损害且经保守治疗后无效者采用手术治疗，其目的在于通过恢复力学平衡、解除神经根压迫而缓解腰背痛及下肢痛，而不在于改善其外观畸形[5]，又因手术的创伤性大、围术期并发症较多，患者手术耐受性较差，越来越多的人对于轻中度脊柱侧凸(<30°)更倾向于保守治疗。本研究所纳入的受试患者均为轻中度，旨在运用调脊手法联合腰背肌功能锻炼缓解因脊柱侧凸而引起的腰背痛，并观察其疗效，现报告如下。

1 临床资料

选取2018年7月至2019年6月在中国中医科学院望京医院脊柱二科门诊收治的脊柱侧凸患者40例，其中男9例，女31例；年龄(58.5±8.94)岁，病程(20.6±27.32)个月，身高(162.42±5.73)cm，体质量(60.67±8.45)kg。临床症状主要是腰背痛或间歇性跛行等根性症状，其中腰背痛患者27例，伴有根性症状者13例。纳入的患者均行腰椎X线片检查，腰椎侧凸Cobb角约为10°～30°。

1.1 诊断标准

西医诊断标准根据《现代脊柱外科学》[6]制定：

1)多为中老年患者，病程长、因劳累而诱发。

2)“姿势性腰背痛”常为该病的疼痛特点，常在久坐或负重时疼痛加重，平卧位时疼痛可减轻，下蹲休息时症状缓解不明显。

3)多伴有下肢根性症状，如疼痛伴有麻木、肌肉麻痹或无力，可出现股神经牵拉试验或直腿抬高试验阳性，膝腱或跟腱反射轻者减弱，重者消失。

4)影像学检查可见脊柱侧凸，一般侧凸角度位于10°～30°之间，实验室检查一般无异常变化。

同时符合1)4)，并有2)3)任意一条即可诊断。

1.2 纳入标准

1)符合上述西医诊断标准。

2)年龄：40岁<年龄<75岁。

3)自愿作为受试对象接受并完成治疗者。

4)如果患者接受过其他的治疗方法但已经经过7 d以上的洗脱期者。

符合上述4个选项方可入选为本临床研究的合格受试者。

1.3 排除病例标准

1)不符合纳入标准且既往有侧凸病史者。

2)依从性较差或不愿接受连续治疗。

3)手法部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。

4)资料不全影响观察者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.2腰背肌功能锻炼又称“飞燕点水” 该操作建议患者在硬板床或瑜伽垫上进行，具体如下：患者取俯卧位，双手交叉伸直背后，用力挺胸抬头，用力向上抬高双下肢并保持伸直，形如“飞燕”，保持该姿势5 s，然后休息约5 s后继续行上次动作。早晚锻炼，第1周早晚各5组，每组5 s，第2周早晚各10组，每组5 s，依次类推至第4周以后早晚各20组，每组均为5 s。

2.2 观察指标

疼痛视觉模拟评分(VAS)：操作者用事先准备好的一把长约10 cm直尺，并为患者进一步解释：0表示无痛，10代表最痛，由患者本人根据自己当时疼痛的程度打分并在直尺上标出，最后由操作者汇总所有患者的疼痛评分，从而评价患者疼痛程度。腰椎功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[7]用于评价腰椎功能活动能力，由10个问题每个问题5个选项组成，其中包括疼痛、行走能力、活动范围、日常生活等，症状体征总积分为50分，分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周共3个时间点评估患者症状缓解和功能改善情况。

2.3 疗效标准[8-9]

原始积分指患者治疗前症状体征积分之和；访视积分是根据治疗方案预先设定的治疗时间，记录各时间点的症状体征积分。临床控制是症状体征消失或基本消失，ODI疗效评分≥90%；显效为患者接受治疗后各症状体征与治疗前比较明显改善，其疗效指数在>70%～90%之间；有效指与治疗前比较各症状体征均有好转，而疗效指数位于30%～70%之间；无效则表示本次治疗方法对该患者症状体征无明显改变且疗效指数低于30%。

ODI疗效指数=[(原始积分-访视积分)/原始积分]×100%。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 治疗前后患者VAS评分及ODI评分

各观察指标详见表1和表2。经配对样本t检验分析，患者的腰背痛VAS评分(见表1)、ODI评分(见表2)在治疗前、治疗第14天、第28天及第58天随访比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同时间点腰背痛 VAS评分

表2 不同时间点ODI评分

3.2 临床疗效

患者于治疗后总有效率明显上升，在治疗第4周时临床控制人数为4人，显效12人，有效18人，总有效率达85%，而在随访期时临床控制人数为3人，显效10人，有效23人，总有效率为90%。

4 讨论

成人退行性脊柱侧凸(ADS)为一种原发性脊柱畸形，在骨骼发育成熟后测量其冠状位X线片时，Cobb角往往大于10°[9]，目前，对于ADS的发病机制尚未有统一的认识，可能与椎间盘退变、小关节退变、骨质疏松等综合因素有关。朱勇等[10]研究认为椎间盘和(或)小关节的非对称变性可能是ADS的始动因素。随着年龄增长，椎间盘的退变，引起两侧关节突不对称性损伤，继而在整个脊柱节段上产生非对称负荷，从而引起患者脊柱畸形、腰背痛、根性跛行等症状。若不能及时有效的治疗，可能会造成外观的畸形、运动功能异常等严重后遗症。最终可能会产生心脏以及呼吸系统疾病，从而会对部分患者精神心理造成一定的压力，家庭生活质量也因此会下降，因此了解该病的治疗方案变得越来越重要[11-12]。目前对于该病的治疗方案主要分为手术治疗和保守治疗两大类。前者主要包括[13]单纯椎管减压术、椎管减压联合后路内固定融合术以及椎管减压联合后路内固定术与前后路融合术。如果侧凸角度及旋转较小，或者在双节段以内者，常采用单纯减压。对于轻中度侧凸畸形且冠状面和矢状面都较稳定者采用椎管减压联合后路内固定融合术。对于重度侧凸畸形同时冠状面和矢状面都极不稳定者常采用椎管减压联合后路内固定术联合前后路融合术。虽然手术对于患者腰背痛、间歇性跛行等临床症状、体征虽改善明显，但手术治疗费用高，难度较大，且手术指征要明确，同时该病好发于老年人，考虑此类患病人群多伴有心肺功能疾病或伴有不同程度的骨质疏松，故多数患者更倾向选择保守治疗[14]。一般认为，保守治疗适用于可耐受性的腰背痛，而不伴有严重的椎管狭窄或者根性跛行症状[15]。因此本文选取轻中度脊柱侧凸患者，通过运用调脊手法联合腰背肌功能锻炼的方法放松椎旁肌肉、缓解腰背痛，临床疗效显著。

脊柱侧弯畸形最终由肌肉和韧带痉挛以及椎体位置的改变共同作用的结果，本研究治疗方法的主要目的在于增强椎旁肌肉及韧带的力量，从而尽可能恢复力学平衡，防止侧凸畸形进一步加重；根据临床观察发现，增强腰背肌力后虽未改变外观畸形但患者的生活功能并未受到影响。此外，据临床研究表明，保守治疗对于改善侧凸患者的Cobb角意义不大，但有研究表明，侧凸程度与椎间盘的退变呈正相关性。即侧凸患者的Cobb角是否增大与患者自身椎间盘的退变程度有相关性[15]。另外，本研究由于样本量小且为自身前后对照试验，故得出结论可能具有一定的局限性，脊柱推拿疗法和腰背肌功能锻炼是否对侧凸患者顶椎偏移度、骶骨和骨盆倾斜角有影响尚未清楚，因此下一步应通过大样本量随机对照试验全方位观察患者的临床症状和影像学改变，为临床提供有效证据。