经皮椎间孔入路脊柱内镜下减压治疗高龄腰椎滑脱21例

范有福 王想福 叶丙霖 孙凤歧 陈伟国 张万乾

高龄腰椎滑脱是一种常见的脊柱疾病[1]。经保守治疗无效的病人被迫选择手术治疗，目前临床的经典术式为传统的腰椎后路融合术[2-3]。但此术式创伤大，易引起过多出血和麻醉风险，并且老年患者的耐受性较差，术后恢复较慢、时间长[4]。近年来，经皮脊柱内镜的应用在治疗老年腰椎退行性疾病方面显示出明显的优势[5-6]。2017年4月至2020年1月，本科对21例高龄退行性腰椎滑脱患者进行了局麻下经皮椎间孔入路内镜下神经根减压术(Meyerding 分度[7]为Ⅰ度)，获得良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共21例患者，男9例，女13例；年龄70～83岁；病程6～36个月。术前影像资料均显示腰椎向前Ⅰ度滑脱，其中L3滑脱1例，L4滑脱11例，L5滑脱9例。术前VAS评分为(7.36±1.28)分，术前ODI为(49.8±6.5)%。术后均获得随访。

1.2 病例选择

纳入标准：1)年龄≥70 岁；2)MeyerdingⅠ度滑脱；3)腰椎动态位X线片上无腰椎不稳；4)无明显腰部疼痛，以单侧下肢根性疼痛为主要症状；5)保守治疗3个月疗效欠佳。

排除标准：1)合并脊柱其他疾病；2)MRI示存在明显小关节积液；3)有腰椎手术史；4)高髂棘。

2 方法

2.1 麻醉方法

均采用局部浸润麻醉的方式。

2.2 手术方法

所有患者均由同一术者操作，均经椎间孔入路神经根减压。器械由SPINEDOS(德国)公司提供。患者取俯卧位，腹部悬空。C臂机透视定位责任节段，穿刺点上下位避开髂棘，左右位9～13 cm，体表标记，穿刺路径穿刺点经上关节突。常规消毒、铺巾。穿刺点1%盐酸利多卡因浸润麻醉，取20G穿刺顺体表标记穿刺路径向上关节突关节基底部腹侧面穿刺，透视下进行，穿刺路径浸润麻醉，关节突关节处浸润麻醉，1%盐酸利多卡因20 mL，取出穿刺针针芯，置入导丝，拔出穿刺针，在穿刺点取约7 mm的皮肤切口，切开深筋膜，沿导丝依次放置2～4段软组织扩张管，置入3级环锯保护通道，锯掉责任间隙下位椎体上关节突基底腹侧，尽可能保持关节面。对部分椎间孔狭窄的患者，锯除上部关节突尖，以扩大椎间孔。顺利完成关节成形术，更换工作通道，放置内镜。生理盐水反复冲洗。首先镜下可见关节突关节成形骨面，然后见侧方黄韧带，咬除侧方黄韧带，可见行走神经根或硬脊膜。如果手术过程中在咬除内侧黄韧带的过程中有腹侧关节面的阻隔，可以进行二次背侧成形(可视化环锯)。在充分暴露神经根或硬脊膜后经腹侧减压，如有突出髓核，可同时切除，通道向侧隐窝方向摆动，进一步咬除背侧黄韧带；咬骨钳咬除上节突内侧缘，也可采用镜下环锯将上节突内侧和腹侧进一步锯除。镜下见神经根或硬脊膜搏动良好，结束手术。退出内镜及工作通道，用0.375%盐酸罗哌卡因局部皮下注射，皮内缝合。

2.3 术后处理及疗效评价

患者术后24 h内卧床休息，可佩戴腰围下地活动，避免弯腰负重。术后3 d复查腰椎MRI。嘱患者主动行腰背肌锻炼。术后3个月、6个月和12个月复查腰椎X线片及MRI，电话随访进行VAS和ODI功能评分，末次随访采用改良MacNab评价临床疗效。

2.4 统计学方法

3 结果

本组患者均顺利完成手术，手术用时40～85 min，平均用时(56.5±8.6)min。术后住院时间为4～10 d，平均时间为(5.4±1.3)d。术后3 d复查MRI，神经根减压良好。所有患者术前根性疼痛均有缓解，末次随访优良率达91.2%。术后3、6、12个月VAS、ODI评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12个月、6个月、3个月较前次随访差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后VAS和ODI评分分)

4 讨论

4.1 退变性腰椎滑脱的外科手术治疗

退变性腰椎滑脱伴下肢根性痛是临床常见病例，可通过不同的机制产生三种不同类型的疼痛[8]：1)由椎间盘退变引起的下腰部、臀部及大腿后部的牵涉痛；2)由继发性滑脱引起的中央型椎管狭窄以及黄韧带和骨赘增生的肥大占位引起的神经原性跛行；3)由于神经根压迫引起侧隐窝或椎管狭窄致使特定的神经根分布产生的感觉或运动障碍[9]。解除患者临床症状、改善生活质量是治疗的关键[10]。当保守治疗无效时，常需手术治疗，大多数研究者认为3～6个月以上的保守治疗无效可作为手术干预的指征[11-12]。传统腰椎融合术是目前公认的经典术式。Weinstein等[13]认为，相比较非手术治疗的退变性腰椎滑脱患者，手术治疗患者在2 d时间内功能改善更加明显。但面对高龄患者，常存在诸多禁忌证。面对此类患者，笔者在既往经皮脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等病例的基础上，尝试局麻下经皮椎间孔入路内镜下单纯行神经根减压，也取得了良好疗效。Hasegawa等[14]认为，采用内镜下的单纯减压术式，由于手术时间和住院时间较短，不仅能够保证患者手术的安全性、有效性，而且可以降低患者的治疗成本。

4.2 经皮椎间孔入路内镜下减压治疗高龄退变性腰椎滑脱的适应证和优势

本项研究纳入的主要是Ⅰ度滑脱行伴根性疼痛的高龄患者，采用这项技术进行减压的老年患者主要是：1)单侧下肢根性疼痛或/和根性损害；2)没有明确腰椎不稳。对这类患者，手术目的主要是为了减压，改善下肢根性疼痛[15]。盘黄间隙狭窄主要是腰椎滑脱所致，术中锯除关节突腹侧、侧隐窝上部同时咬除侧方黄韧带，可使神经根减压。此手术切除背侧部分关节突及黄韧带，腹侧摘除部分突出椎间盘，可使神经根有效减压。在后路为了使神经根充分减压，常切除上关节突、下关节突的内侧缘，甚至下关节突，这样容易导致医源性脊柱不稳定[16]。但在经皮脊柱内镜下经椎间孔入路行减压时，仅切除突关节的一部分，对脊柱结构稳定性影响有限，同时可减轻神经根压力。经椎间孔入路脊柱内镜下减压技术的另一优势是可以在局麻下进行[17]。首先，局麻可以为外科医生提供及时、有效的反馈，可根据患者神经功能的刺激反应进行评估。此外，局麻降低了与全麻诱导相关并发症的发病率，尤其是高龄患者。

随着经皮脊柱内镜技术的不断进步[18]，椎板间入路经皮内镜、显微镜下减压，也能取得良好疗效[19-20]，但这两种术式的减压大多需在全麻下进行，与传统手术入路相似，需要切除的关节突关节较多[21]。而且后方入路对椎管干扰大，神经根和硬膜囊损伤的风险也相应增大[22]。从患者的角度来看，PTED治疗是一种相对低风险的治疗，相比于减压融合术式，手术成本较低。

4.3 本研究的局限性

本研究中共纳入高龄腰椎滑脱患者21例，所有患者均在局部麻醉下接受经皮椎间孔入路内镜下神经根减压治疗，术中无病人发生神经根损伤、硬膜囊损伤、感染等并发症。所有患者完成术后6～24个月以上的随访，随访时间内没有患者因症状复发需二次微创或开放手术治疗，末次随访优良率达 91.2%。虽然本研究结果提示经皮脊柱内镜为治疗高龄腰椎滑脱患者安全且有效的治疗方式，但本研究设计存在以下不足：1)未能纳入其他治疗方式组别作为对照组；2)未对术后椎间盘高度进行测量；3)随访指标中仅统计VAS、ODI评分等指标，未能记录患者疼痛相关的情绪量表指标，进一步探索与疼痛相关指标。针对以上不足，将在未来的研究中改进和完善。

综上所述，对于高龄腰椎滑脱的患者，尽管已有研究报道经皮脊柱内镜与传统开放术式均为有效、安全的手术方式，但前者创伤更小，术中出血量更少，是一种安全有效的手术方式，可改善症状和患者生活质量，传统的开放手术往往局限于相对复杂的适应证。前期探索经皮椎间孔入路内镜下神经根减压术治疗高龄腰椎滑脱的研究均为小样本研究或未进行术后长期随访，因此长期临床疗效尚不明确，针对本研究存在的局限性，将在未来进行更大的样本量和更长的随访时间研究进一步证实。