补片技术在肿瘤关节置换中的应用12例

曾海涛 王华斌△ 刘远翔 王翔

保肢手术距今已有近半个世纪的历史，在恶性骨肿瘤治疗应用中日趋成熟，人工假体置换是保肢治疗最常用的方式[1-2]，肿瘤若侵犯关节囊及周围软组织，术后容易出现关节脱位、假体松动，把握肿瘤切除范围和软组织重建之间的平衡，是影响手术效果的关键[3-5]。目前，肿瘤关节置换术后软组织缺损，特别是大范围软组织缺损对术后关节功能影响较大，广泛软组织缺损的重建以及组织替代问题成为肿瘤关节置换手术中至关重要的一环[6-7]，人工补片作为一种成熟的外科材料，价格低廉且来源充足，可以作为较好的组织缺损替代材料[8-10]。本研究探讨了肿瘤型人工关节置换联合补片技术在不同部位关节功能重建中的应用效果、特点及差异。

1 临床资料

查阅并收集2014年1月至2020年12月行肿瘤型关节置换患者的基线资料，进行回顾性分析。纳入标准：1)顺利完成肿瘤关节置换；2)术中应用人工补片。排除标准：1)术后随访时间<3个月；2)资料不全者。患者基线资料见表1。

表1 患者基线资料

2 方法

2.1 术前处置

对入组患者术前行影像学检查，包括X线、CT及MR检查，根据肿瘤复杂程度术前选择性行CTA等，骨肉瘤术前行新辅助化疗4个周期。

2.2 手术方法

患者常规行肿瘤扩大切除及肿瘤型关节置换，本研究中重建类型包括骨性重建和软组织重建，骨性重建包括组配式假体重建、定制式假体重建、3D打印假体重建、钢板螺钉内固定重建等，软组织重建包括肌瓣转位、人工补片重建等。将关节囊、重要肌肉位点等软组织缺损以功能相同或相似的肌肉、肌腱、筋膜等转位修复或加强。在关节置换基础上应用人工补片加强修补关节囊或重要肌肉、肌腱应力位点等软组织缺损；对于累及髋臼等骨盆Ⅱ区及以上的患者，应用3D打印半骨盆假体及肿瘤关节进行重建。

2.3 评价指标

分析手术时间、出血量、引流管拔管时间、术后肢体功能及并发症情况等。采用肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分评估术后肢体功能。观察有无感染、关节脱位及假体松动等并发症。

2.4 统计学方法

3 结果

所有手术患者均顺利完成肿瘤整块切除及重建，骨性重建包括组配式假体重建、定制式假体重建、3D打印假体重建，软组织重建包括肌瓣转位重建、人工补片重建等。不同部位手术在手术时间、出血量方面差异无统计学意义(P>0.05)；拔管时间方面肩关节组优于膝关节组，差异有统计学意义(P<0.05)；肢体功能评分方面，中位MSTS评分为(24.08±2.50)分，MSTS评分优良率达100%，膝关节组和肩关节组MSTS评分明显优于半骨盆组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后并发症方面，1例患者出现关节脱位，发生在半骨盆组。手术时间、出血量、拔管时间、功能评分等手术相关结果见表2。典型病例影像资料见图1-图3。

表2 各组相关数据比较

图1 患者1，女，15岁，左肱骨上段骨肉瘤，行定制型肱骨近端肿瘤假体置换

图2 患者2，男，31岁，右股骨上段恶性骨巨细胞瘤，行定制型股骨近端肿瘤假体置换

图3 患者3，男，65岁，右侧骨盆Ⅱ区纤维肉瘤，术中3D打印半骨盆假体置换

4 讨论

时至今日，保肢手术是原发性恶性骨肿瘤治疗的主要方式，包括肿瘤的广泛切除和肢体重建两个部分，而肿瘤的广泛切除会造成骨和软组织的缺损，因此肢体重建主要包括骨性重建和软组织重建。骨性重建所需的骨缺损替代材料主要有人工假体、自体骨或同种异体骨、骨水泥等，人工假体是目前治疗原发性恶性骨肿瘤应用最广泛的重建材料[11-12]。在保肢治疗的肢体重建中，软组织的重建似乎更加举足轻重。软组织重建主要包括：1)关节囊重建；2)神经、血管及假体的覆盖；3)肌肉、肌腱等关节功能位点的重建。笔者认为软组织重建主要原则是修补关节囊防止关节脱位，覆盖假体及重要神经血管，修复关节周围软组织应力平衡；关节囊的保留或重建至关重要，然而在大多数病例中关节囊的保留十分困难，术中用补片替代关节囊，缝合手法上以单纯点对点缝合、连续缝合等方式将补片编织缝合至剩余关节囊、关节唇或周围骨性结构上，补片双层或多层包绕囊括人工关节头颈部，并以连续缝合、荷包缝合等方式加固防止关节脱位；假体和重要神经血管覆盖方面，应以不影响关节稳定的肌肉、腱膜等软组织为主进行覆盖。与关节功能相关的肌肉、肌腱等软组织位点的重建是肢体重建的重点，原则上应尽可能以解剖学重建为主；另外，对于软组织缺损广泛的病例，补片作为软组织与假体有机结合的纽带，可以提供充足的重建位点，将功能相同或相近的肌肉、肌腱、筋膜等缝合固定到假体与补片上的相应位点，原则是在保证静态的组织结构重建牢固的前提下，力求达到动态的软组织生物力学平衡——功能重建。本研究采用的聚丙烯网状补片可塑性强，强度高，伸缩性小，符合关节囊及肌肉附着位点的力学要求[13]。本研究中，应用补片技术重建的患者其肢体功能MSTS评分优良率100%，说明补片技术较适用于肿瘤关节置换病人。其他研究者也报道了补片重建对肿瘤关节术后肢体功能方面的影响，Ichikawa等[14-16]研究表明联合补片的生物力学重建能有效改善胫骨近端肿瘤切除后伸膝功能。林佳生等[17]对51例患者行肿瘤假体置换联合补片重建，MSTS评分优良率以髋关节组最高，肩关节和膝关节主要问题分别集中于术后肩关节外展、前屈及膝关节伸膝功能不良。Yang等[18]研究证实肱骨近端肿瘤关节置换术联合人工补片还可改善术后关节功能。笔者的研究中肩关节组术中利用不可吸收缝线打孔悬吊假体于关节唇及周围，网状补片修补加固关节囊，术后外展功能和肩关节稳定性较常规生物重建有所提升，术后12周MSTS评分可达27分(见图1)，但本研究入组例数较少，存在一定局限性。膝关节组中，胫骨端肿瘤关节置换病人应常规将腓肠肌内侧头转位覆盖于胫前假体表面，伸膝装置重建是关键内容，股骨端肿瘤关节置换病人术后伸膝功能影响较小。髋关节组中由于髋关节位置较深，发现时肿瘤体积通常较大，术后软组织大范围缺损的情况相对其他部位较多，更容易出现关节脱位等并发症[19]；本研究中笔者将人工补片双层或多层缝合至残余关节囊或关节唇上，补片包埋股骨头于髋臼窝，并在假体股骨颈进行荷包缝合，其余肌肉等软组织行解剖或功能重建，尽可能达到髋关节力学平衡，减少脱位等并发症发生，术后12周MSTS评分可达26分(见图2)。另外，本研究中1例联合补片重建的半骨盆置换术的患者，软组织切除范围广泛，术后短期内即出现关节脱位，但术后6个月下肢MSTS评分仍可达20分(见图3)。笔者认为对于关节囊等软组织缺损较广泛的病例，肢体功能重建是研究的重点和难点，软组织缺损替代材料在未来或将成为研究的热点[20]。

综上所述，人工补片在肿瘤关节置换术中有较高的安全性及实用性，利用人工补片技术，较好地保留了肿瘤关节患者保肢术后肢体功能，补片技术在肿瘤关节患者保肢治疗中具有良好的安全性及临床应用价值，值得推广。