张晓甦教授基于清化湿热大法治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病经验微探

冯智慧 张晓甦 冯莉苏 李佩

【摘 要】 复发性外阴阴道假丝酵母菌病（Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）是临床常见女性疾病之一，具有反复瘙痒不适、难以根除的问题，严重困扰女性生活、工作。目前西医多用抗真菌药物治疗RVVC，但多次使用后耐药性增加，疗效也随之下降，中医药应用时无明显耐药性，且用药后复发率低，患者依从性较高，对控制本病的发生发展具有较好的作用。文章归纳总结了张晓甦教授临床治疗RVVC的经验，张教授基于多年经验，提出RVVC致病尤以湿热为著，并提出以中药清化湿热为治疗原则，予口服及外洗药联合对症治疗，临床见效显著。

【关键词】 复发性外阴阴道假丝酵母菌病;清化湿热;张晓甦;中医药;名医经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）14-0095-04

Abstract：Recurrent vulvovaginal candidiasis （RVVC） is one of the most common diseases in clinical women， with the problem such as repeated itching discomfort、difficult to eradicate， so RVVC can troubled women's life and work seriously. At present， Western medicine multi-use antifilmic drugs to treat RVVC， but after repeated use of increased resistance， the efficacy also decreased. The application of Chinese medicine without obvious drug resistance， with low recurrence rate， and patient compliance is high， so Chinese medicine has a better effect to control the occurrence and development of the disease. This paper summarizes the experience of Professor Zhang Xiaosu's clinical treatment of RVVC，Professoe Zhang thinks that RVVC disease-giving is mainly due to wet and heat， and puts forward the principle of treating Chinese medicine with purification of wet heat， and treats the disease with a combination of oral and external wash medicine， with remarkable clinical effect.

Keywords：Recurrent Vulvovaginal Candidiasis;Clearing Wet and Heat; Zhang Xiaosu;Traditional Chinese Medicine; Treatment Experience

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC）是指一年內发作至少4次、有临床症状并经真菌学证实的VVC，多表现有明显外阴潮红、瘙痒、肿胀，或见白色凝乳状及豆腐渣样带下[1]。多数研究[2-3]发现其主要致病菌是白色念珠菌，临床上常由于抗真菌药物的反复使用、不正确的阴道冲洗、口服避孕药、妊娠状态、糖尿病等破坏阴道生态平衡，造成致病菌的反复感染。西医方面治疗本病的手段包括口服及局部外用抗真菌药物、使用干扰素、激光治疗等方式，但临床见效局限，且耐药性逐渐增加，不利于该病的长期管理及防治。

张晓甦教授是南京市名中医，长期从事中医妇科临床与科研工作，结合自己多年经验，认为本病是脾虚、湿热、肝郁、血瘀等多因素互相协同作用的结果。张晓甦教授考虑本病患者多反复出现外阴瘙痒及豆腐渣样带下，病情缠绵，严重困扰女性工作、生活、心理等方面，遵从“急则治标、缓则治本”的思想，提出以清化湿热的中药口服配合外洗治疗，标本兼治，全身及局部共同作用，以达到减轻症状、降低耐药性、减少疾病复发的效果，临床疗效显著，患者依从性好。笔者有幸师从张晓甦教授，并参与门诊抄方学习，现将导师治疗RVVC的治疗经验及心得体会总结报道如下。

1 病机见解

中医古籍中没有对“复发性外阴阴道假丝酵母菌病”病名的记载，临床上常根据其表现出“外阴瘙痒不适、带下异常”等症状将其概括为“阴痒”“带下病”。正如《素问·骨空论》[4]所述：“任脉为病……女子带下瘕聚。”隋代巢元方[5]首次提出“阴痒”与“虫蚀”的因果关系。导师张晓甦教授结合前人理论和自己的感悟，认为本病是多因素共同致病的结果。其中，脾阳虚衰是致病的基本内因，湿、热、瘀、郁诸邪是发病的关键诱因。

1.1 正气亏损、脾阳不足为其本 就内因而论，RVVC发病的关键在于机体正气亏损、卫外失约。由于各种因素损伤正气，素体邪正平衡失常，机体抵御外邪不利，病邪乘隙进入人体，侵袭阴部致病。李东垣提出“内伤脾胃，百病始生”的重要观点，为后世用药顾护脾胃奠定了理论基础。清代唐宗海在《血证论》[6]中也论述道：“若脾土失其冲和……带脉受伤，注于胞中，因发带证。”张晓甦教授结合脾脏主司升清、运化水湿的特性，认为当素体脾阳不足，机体温煦升举之力下降，可致湿邪困阻，湿性趋下，易留恋下焦外阴及阴道，故而发为本病。

1.2 湿热、血瘀互结为其标 傅青主[7]提出：“夫带下病俱是湿证”，结合后世医家临床用药经验，张晓甦教授提出湿邪与瘀血的共同作用是导致本病缠绵难愈的主要原因。盖因肝郁脾虚、湿盛日久，邪无所出，郁久滞热，浸淫阴部，而致局部瘙痒;而湿热郁久，停留带脉，血液运行受阻，易留滞化瘀，湿热、血瘀为有形实邪，能够损伤带脉，导致带脉失约，出现异常带下，进一步加重该病的发生。由于本病的特征体现为外阴显著瘙痒、白带性状异常，或伴有小便频急、尿痛、性交痛，导师张晓甦教授考虑湿热致病为其中最主要的致病机制，此与西医的真菌感染发病也是一致的。湿性下行，多黏滞胶着，是该病缠绵反复、难以彻底治愈的关键所在。

1.3 肝郁气滞是病情进展的重要诱因 《临证指南医案》[8]中明确提出肝脏与女子生理病理的密切关系，结合足厥阴肝经“……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……”，故而导师张晓甦教授认为肝脏对于本病的发生发展也发挥着至关重要的作用。由于本病多反复发作，又给妇人精神造成较大压力，容易形成肝气郁结不舒。由于肝脏主管疏泄功能，性喜调达，若肝气郁积不舒，其升降功能失常，妨碍气血运行，导致带脉失约，且肝郁可加重脾虚，使水湿不化，进一步加重病情。

2 治疗经验

2.1 因势利导，促邪下行 导师张晓甦教授认为RVVC多因湿热瘀阻于带脉，体内津液运行失约，湿热趋于下行，下焦湿热蕴结而致，故在治疗过程中，口服中药汤剂以祛瘀活血、化湿清热为其治疗基本原则，灵活辨证，以兼治标本、调节全身机能。选方时在院内经验方消积颗粒的基础上加减，药用当归、赤芍、桃仁、红花、蒲公英、生薏苡仁、鸡血藤、皂角刺、黄芪等。方中巧用桃红四物汤化裁，可活血祛瘀，防止余邪留阻脉络，阻碍湿热运行;鸡血藤有活血通络之效，能促进全身经脉的畅行，避免病邪停聚;蒲公英苦寒之力偏重，有解毒清热、通淋消肿的作用，与薏苡仁、皂角刺同用，湿热兼顾，共奏解毒散结止痒之效;黄芪有补气固表、利水消肿的作用，临床上加用黄芪一方面可以通过补充正气加强机体抗病能力，防止祛邪太过，另一方面黄芪补气可促进水液运行，使湿邪得以运化。张晓甦教授在临证运用时注重“辨病与辨证相结合”，对于RVVC患者，仍需根据其病证偏重及伴随症状加减用药。如临床上患者表现为带下偏黄，瘙痒明显，伴有烦躁、口干口苦、面红、尿赤，舌尖红，苔黄，脉数，考虑其热象偏重，需加用牡丹皮、黄柏、知母等药性寒凉之品，以加强清热之力;若患者带下量多，质偏稀，色白，或伴有胸脘痞闷、胃纳欠佳、小便混浊，舌质淡，苔白腻，脉滑，考虑患者湿邪偏重，故加用冬瓜皮、路路通、车前草等利湿通淋的药物，促使湿邪从下焦得解;若患者表现为经期血块偏多，伴有局部刺痛，舌质紫黯有瘀点，脉涩时，考虑患者体内瘀血停滞，应加用破血化瘀药物如鳖甲、鬼箭羽、莪术、三棱等，使邪有出路。

2.2 内外合治，清热解毒 《金匮要略》[9]中首次记载了使用阴道冲洗及纳药治疗妇科疾病的方法，这对后世医家治疗RVVC提供了新的思路。张晓甦教授认为：RVVC患者多饱受外阴瘙痒之苦，因此治疗时应追求见效快、效力专、副作用小的治疗方式。中药煎剂外洗，药液接触阴道粘膜，立即发挥药效，可充分利用中药药性，改善外阴、阴道的微环境，缓解患者的症状。在选方用药上，张晓甦教授从“湿热致病”的角度出发，以药性偏于苦寒的清热燥湿药为主，辅以解毒、杀虫、祛风类药物，从而达到祛除病邪的作用。药用：蒲公英、白花蛇舌草、苦参、黄柏、蛇床子、白鲜皮、牡丹皮等，使用时将冷却至常温或接近体温的药液，避开经期，利用阴道冲洗器清洗至阴道内，可视个人接受情况调整药液浓度，每日1～2次，临床见效颇佳。

2.3 擅用成药，灵活便捷 对于部分不能耐受中药或者寻求简便方式的患者，张晓甦教授常推荐其予中成药治疗，包括口服和外用两种类型。口服中成药常用康妇炎或抗妇炎胶囊，二者在治疗阴道炎的同时还可以调理月经，适用于伴有月经不调、痛经的RVVC患者。外用药物方面，张晓甦教授临床上多采用塞剂（如保妇康栓）与洗剂（如日舒安洗液、复方清带灌注液等）联合使用，以加强局部消炎止痒疗效。

2.4 情志干预 根据Moshfeghy Zeinab等[10]研究发现：RVVC患者的抑郁、焦虑和应激水平均显著高于健康人群，这与中医“肝郁”致病的理论是相吻合的。张晓甦教授在接诊RVVC患者时，常常关注患者的心理状态，告知患者本病反复易感，可通过临床用药控制症状，减轻其焦虑心态，并指导患者做好日常外阴阴道清洁工作，帮助患者建立健康、科学的生活方式，促进医患关系和谐。

3 病例举隅

李某，女，23岁，2020年4月13日因“VVC反复发作1年”至南京中医药大学附属南京中医院就诊。现病史：患者2019年4月因白带呈豆腐样改变至当地医院，诊断为VVC，后患者反复出现豆腐渣样白带，伴有外阴瘙痒，曾予“克霉唑、氟康唑”等药物间断治疗。生育史：0-0-2-0。PMP：2月12日，5～6日净，月经量色质未见异常;LMP：3月18日，8天净，经行正常。2020年4月7日患者因“外阴瘙痒”自行用药：阴道用克霉唑栓1粒/晚，内服氟康唑50 mg，每天1次，共服药3天。刻下：带下量多，呈豆渣样，外阴瘙痒，伴红肿，余无不适。舌质暗红，舌苔黄，脉滑数。处理：①停克霉唑栓，予保妇康栓（生产厂家：海南碧凯药业有限公司;批准文号：国药准字Z46020058;规格：每粒重1.74g，每盒12粒）1盒，每晚1粒，内置阴道;②中药：蒲公英20 g，黄柏20 g，苦参15 g，蛇床子10 g，花椒10 g，土茯苓20 g，土荆皮20 g，白鲜皮10g，车前草10 g，白花蛇舌草15 g，皂角刺9 g，薄荷5g后下，生百部9 g，甘草5 g。7剂，水煎煮，冲洗外阴及阴道，每日2次。患者予中成药及中药外用后诉豆腐渣样分泌物较前减少，外阴红肿减轻，仍存在瘙痒，4月21日月经来潮，来院复诊，在原方案基础上加用抗妇炎胶囊（生产企业：贵州远程制药有限责任公司;批准文号：Z20025698;规格：每粒装0.35 g，每盒48粒）3盒，每日2次，每次4粒，饭后口服，药中包括苦参、黄柏、连翘、益母草等，以祛湿逐瘀。5月14日患者经周第24天，自觉外阴瘙痒明显，带下量减少，继续予口服、外用方案治療，考虑外阴瘙痒明显，外洗方中加用冬瓜皮10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，赤芍10 g，以加强除湿、清热、活血的作用，患者该方案使用2月后回访时诉外阴瘙痒及红肿均不明显，无不良反应。

按语：张晓甦教授认为RVVC发病是多因素共同致病的结果，与脾虚、湿盛、热邪、瘀血、肝郁等相关。脾脏主司吸收、运化水谷精微，若脾脏功能不健，水液转输不利，则局部湿邪集聚，湿邪趋于下行，易损伤带脉，妨碍气机升降，加重肝郁的发生，“气为血之帅”，气滞可导致血液运行受阻，化为瘀滞;湿、瘀、郁病邪聚久可化生热邪，进一步影响水液代谢，使湿困脾虚愈加严重，外阴显著瘙痒难耐。治疗方面，张晓甦教授从脾虚湿热致病的角度出发，以清化湿热为治疗大法，临床常予口服及外用药物联合运用，使湿热之邪得化。抗妇炎胶囊以燥湿清热的苦参、黄柏为君药，解毒消肿的连翘、杠板归为臣药，配合化瘀温经的当归、艾叶、乌药等，共制成胶囊剂，有良好的抗菌消炎作用[11]。保妇康栓[12]是临床试验有效的治疗多种宫颈炎性疾病或病毒感染的阴道外用药，尤其适用于湿热瘀滞类带下病，将该药置于阴道处，在局部释放药性，祛除湿热毒邪，改善带下性状。外洗用药是张晓甦教授结合个人经验总结的“自拟外洗方”，因其灵活多变、药效集中、不经胃肠消化，故其用药以局部治标为主，方中蒲公英和白花蛇舌草有清热解毒之效，与燥湿止痒的黄柏、苦参共为君药;蛇床子、花椒、土茯苓、白鲜皮、车前草等药，可加强方中止痒、祛湿之效，共为臣药;薄荷性凉，兼具发散解表，可外除热邪，为佐药;甘草可调和药性，为使药，诸药共效，可除湿散热、化瘀解毒，緩解患者外阴不适。

4 小结

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）是近年来最为常见的女性炎性疾病之一，其发病率有逐年上升的趋势[13]，严重干扰女性正常的工作、学习及生活。导师张晓甦教授认为，本病主要是湿热之邪所致，故治疗时以清化湿热为治则，予口服药联合外用药内外兼治，从而控制本病的发生、发展，具有临床实用性。

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（收稿日期：2020-12-17 编辑：陶希睿）