三仁汤加减治疗小儿湿热便秘临证经验

杨贤慧 闫永彬

【摘 要】 结合小儿生理、病理特点，详述小儿湿热便秘的病因病机，论述其临床辨证要点及治疗法则，并列举以“运脾理气，化湿清热”为治则，方用“三仁汤加减”治疗小儿湿热便秘的临床有效案例。文章弥补了小儿湿热便秘临床论著的不足，对促进小儿便秘中医诊疗体系的完善和创新有重要理论和实践意义。

【关键词】 小儿便秘;三仁汤;湿热

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）14-0092-03

Abstract：Combined with the physiological and pathological characteristics of children， the etiology and pathogenesis of damp-heat constipation in children are described in detail， and the clinical dialectical points and treatment principles are discussed. The clinical effective cases of "Sanren Decoction" in treating infantile damp-heat constipation are listed in the paper. This paper makes up for the deficiency of clinical treatises on infantile damp-heat constipation， and is expected to promote the improvement and innovation of TCM diagnosis and treatment system of infantile constipation.

Keywords：Infantile Constipation; Sanren Decoction; Damp Heat

便秘是指大便秘结不通，排便次数减少或间隔时间延长，或便意频而大便艰涩排出困难的病证[1]，是儿科临床常见的消化系统疾病，属于西医学中“功能性便秘”范畴。近年来，小儿便秘的发病率逐渐升高，有研究[2]显示中国儿童功能性便秘的患病率为3.1%～25.92%。笔者跟师临证时发现，小儿湿热便秘十分常见，但临床论著中较少提及。吾师闫永彬教授治疗小儿湿热便秘经验丰富，现将其学术思想报道如下。

1 病因病机

《重订严氏济生方·秘结论治》云：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”“湿秘”即湿热便秘，因湿热蕴结脾胃，脾胃升降功能失常，从而导致大肠传导失职，不能顺利降浊而便秘。薛生白《湿热病篇》云：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”，由此可见湿热之邪为病多侵犯脾胃，导致脾胃运化功能失常;“太阴内伤，客邪再至，内外相引，故病湿热”，脾胃功能是否正常又是湿热病邪致病与否的关键。如章虚谷曰：“三焦升降之气，由脾鼓运;中焦和则上下气顺，脾气弱则湿自内生;湿盛而脾不健运，浊壅不行”，二者互为因果、循环往复，使湿热便秘病情缠绵难愈。然治病求本，正气足而邪不可干，湿热便秘虽病位在大肠，湿热蕴结为因，但病机关键在于脾失健运。

正如《素问·至真要大论》所云：“太阴司天，湿淫所胜，大便难。”小儿“脏腑娇嫩，形气未充”“脾常不足”，脾胃功能尚未完善，摄纳、运化之力皆有限;然其又如草木方萌，生长发育迅速，于是构成了营养需求大、消化负担重与脾胃功能薄弱之间的矛盾。兼之小儿乳食不能自节，寒温不能自调，故容易造成脾胃虚弱，湿热从生，阻滞气机，肠道传导不利而致大便不畅。

2 辨证要点

叶天士《湿热论》中提及：“外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多;在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”湿热证为外湿内湿合病，湿热蕴结脾胃，运化功能失常，则出现“排便次数减少、排便间隔时间延长”，湿热阻滞气机，湿性黏滞，热灼津液，下移大肠，则“大便干结或粘滞，排出不畅或不尽感”。相关研究[3]显示脾胃湿热型较非脾胃湿热型患者排便障碍、排便不尽感更突出。除此之外，湿热便秘患儿还常伴有“脘腹胀满、腹痛、纳差”等症状。

小儿湿热便秘的诊断较之成人别具特点，因小儿神识未开、言语不能，即便学龄儿童也往往不能言尽其意，兼之小儿“脉息难凭”，故临床诊断有一定难度。刘弼臣教授[4]强调小儿湿热蕴脾应抓住“面黄、唇红、苔腻、腹胀按虚”四个辨证要点，称为“濕热四症”。因黄为脾土之本色，土色外现则脾属不足，脾虚则湿停;唇红、苔腻为湿热内停之征;湿热内阻，气机不畅则见腹胀，叩之如闻鼓鸣，切之却虚软无物，此无形之湿热内蕴，非同于有形之积滞内停，四症共见则标示湿热蕴脾之证成矣。然小儿湿热便秘多以食滞肠胃为诱因，脾胃升降失常，湿热蕴结为病，多虚实夹杂，故以腹满胀痛多见。

3 治疗法则

3.1 综合论治 治疗小儿便秘不可单纯依靠药物尤其是泻下药，应采取综合治疗的方案。本病病因多样，不恰当的如厕训练、精细化的饮食、运动不足、疼痛或社会因素引起的本能克制排便等原因可能是小儿便秘发生的影响因素[5-8]。因此，小儿便秘应注重以下方面的辅助治疗：①养成定时排便习惯。如厕训练每次5～10 min，于餐后进行，每日固定2～3个时间段进行[9-10]，并应给予足够的腿部支撑;②积极的心理疏导。儿童的自信心较弱，家长的苛责会使其产生负面影响，在日常生活和排便训练中应给予孩子更多的关心和鼓励[11]，以消除孩子的紧张感。③饮食调理。避免高碳水化合物（如面包、饼干、大米）摄入过多，适量增加高膳食纤维食物（如豆类、蔬菜、水果）摄入，维素摄入的目标量为（年龄+5～10）g/d，或对于>5岁的儿童建议摄入量为0.5 g/kg[12]。④适当的增加活动量。规律有效的有氧运动可以帮助患儿排出肠道中的气体，缓解腹部胀满感[11]。

3.2 辨证论治 《医宗必读·大便不通》云：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也。”通下虽是治疗便秘的常法，但绝不是一遇便秘即投以硝黄，要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，方可取效，过用通下损伤脾阳，反而导致便秘迁延难愈。针对湿热便秘脾失健运、湿热蕴结致肠腑传导失司的发病特点，其治疗当健运脾胃为先，条达气机为要，同时兼顾化湿清热。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃升降功能正常，水谷运化，气机条达，水液代谢正常，则兼达利湿清热之效。同时脾胃健运，纳化正常则脾气散精，水津输布于四肢五窍百骸，则肠道得以传化糟粕。《叶氏医案存真》云：“热从湿中而起，湿不去则热不除也。”湿性黏腻厚浊，易滞留体内胶着不化，且热处湿中，如油裹面，从而易使病势缠绵不解，故治当分解湿热，化湿为先，使湿去热孤则易消解。

3.3 分期论治 便秘复发是临证不得不关注的问题，故临证掌握减停原则至关重要，可最大程度地减少复发、提高治愈率。具体而言，药物治疗过程可分为解除粪便嵌塞及维持治疗两个阶段[13]。第一阶段治疗时间约1周，辨证论治同时须运用“润肠通便、行气导滞”的药物，如“火麻仁、生大黄、芒硝”等，以解除粪块嵌塞;同时注意不宜泻下太过，顾护脾胃正气，告知患儿及其父母密切观察大便情况，以便于及时调整用量。大便通后即进入第二阶段维持治疗，适量运用“健脾理气”的药物，如“茯苓、白术、芍药”等，需注意不是突然停药，而是有效维持治疗后再逐渐减量，维持时间一般需2个月，且剂量及疗程均强调个体化。

4 医案举隅

吴某，女，5岁，2019年9月19日初诊。主诉：大便排出不畅1月余。现病史：1月前，患儿积食后大便4日未行，予开塞露灌肠，排出质干、粗硬粪块，此后大便仍3～4天1次，粪质同前，须开塞露辅助排便，至诊所予中药口服后大便稀溏，停药后反复，遂求诊于吾师（河南中医药大学第一附属医院儿科）。时症见：面色黄，大便4～5天1次，便意频而排出不畅，便质头干后黏，粘马桶，腹满胀痛，眠不安、磨牙，纳呆，小便可。舌质红，苔黄腻，脉濡数。西医诊断：功能性便秘;中医诊断：便秘，证属湿热便秘;治法：理气健脾，利湿清热。方药：三仁汤加减。具体中药如下：杏仁10g，薏苡仁30 g，白蔻仁6 g，竹叶10 g，厚朴6g，通草6 g，姜半夏6 g，生大黄6 g，生白术30g，炙甘草6 g。以上诸药7付，日1付，水冲分3次服。二诊（2019年9月27日）诉便秘症状明显缓解，大便质可，易解出，1～2天1次，饮食渐增，原方加减，去生大黄6 g，加决明子10 g，泽泻10 g，7付，服法同前。三诊（2019年10月5日）便秘症状基本消失，守二诊方，隔日1付以巩固疗效，随诊病情无复发。

按语：此患儿虽食积为因，但妄用泻药，导致脾胃受损、湿热蕴结。脾胃运化功能失常，气机运行受阻，清气不升、浊气不降，则大便秘结;湿热蕴结肠道，湿性黏滞，热灼津液，则便质头干后黏;湿热阻滞气机，则虽有便意而排出不畅;胃失和降，则腹部胀满、疼痛。舌质红，苔黄腻，脉濡数乃是湿热蕴结之征，故治当“运脾理气，化湿清热”。湿热便秘误下最易损伤脾胃，使脾气难以升腾化湿，湿反乘虚下陷则便秘更加难愈。《灵枢·杂病》云：“腹满，大便不利……取足少阴。”因此，治疗湿热便秘应以运脾调畅气机为基础，化湿清热祛除病因为先;同时开上、畅中并施，使肺气宣畅、脾升胃降、肝气疏通、肠道通调则邪有出路，弥漫于三焦之湿热渐除，肠道与其它脏腑间重新达到“阴平阳秘”，则大便自通。

三仁汤原方出自《温病条辨》，杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化，肺与大肠相表里，上焦气机宣畅则有提壶揭盖之效;白蔻仁芳香化湿，行气宽中，运化中焦之脾气;薏苡仁健脾利湿而清热，使湿热从下焦而去;通草、竹叶加强君药利湿清热之功，半夏、厚朴归脾胃两经，行气化湿、散结除满，诸药合用，则使三焦气机条畅，湿热之邪由三焦祛除。《本草通玄》曰：“白术，补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升而精微上奉，浊气善除而糟粕下输。”吾师阎永彬教授方中重用白术，健脾运脾的同时助升阳之力，使清阳得升、浊阴得降，气机条达，湿热自除而大便出焉。《神农本草经读》云：“白术之功在燥，而所以妙处在于多脂。”白术多脂质润，燥湿的同时可着重改善排便艰涩不畅。此患儿大便不通，腹胀痞满明显，有形之食积、宿便是湿热缠绵之源，故加大黄增强清热祛湿通便之效，使湿热之邪无以附生。另大黄性猛力强，常用恐伤正气，宜中病即止，故二诊时改用决明子以润肠通便，增用泽泻以加强清利濕热之功，除未尽之邪，防病情反复。

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（收稿日期：2020-12-15 编辑：陶希睿）