李彬彬 罗飞 侯国良 梁汉洲
广东省佛山市第一人民医院泌尿外科 528000
精索静脉曲张(VC)是指精索蔓状静脉丛的迂曲和异常扩张,男性发病率一般接近15%,而在男性不育患者中发病率高达30%~40%,是男性不育最常见的明确性致病因素[1]。目前,对于临床症状明显、精液异常、合并不育的原发性VC,以手术治疗为主,最常用的手术方法是显微镜精索静脉结扎术(MV)和腹腔镜精索静脉高位结扎术(LV)[2]。荟萃分析显示与LV相比,MV能够显著降低术后并发症、住院时间和复发率,提高精液质量,是VC患者优选的手术方案[3-4]。为了给VC患者提供更微创的手术方案,我们开展了MV手术,并改良简化常规的LV三孔三通道3个Trocar布局为双孔双通道2个Trocar布局。本研究旨在探讨MV和双孔双通道LV对VC合并精液质量异常患者的疗效和安全性,为临床研究提供参考,现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年10月佛山市第一人民医院收治的70例VC患者作为研究对象,所有患者均经查体和彩色多普勒超声检查确诊,按入院先后编号,根据随机数字表法分为显微镜组和腹腔镜组,每组35例。显微镜组采用MV术,行日间手术流程,门诊完善术前检查,麻醉评估通过后,预约手术日期,患者手术当日清晨空腹入院完成手术;腹腔镜组采用双孔双通道LV术。显微镜组患者年龄范围为14~32岁,年龄(22.56±5.11)岁;单侧曲张31例,左侧31例,双侧4例;Ⅰ度曲张2例,Ⅱ度10例,Ⅲ度23例;阴囊及腹股沟坠胀不适21例。腹腔镜组患者年龄范围为18~31岁,年龄(24.36±7.12)岁;单侧曲张28例,左侧28例,双侧7例;Ⅰ度曲张4例,Ⅱ度15例,Ⅲ度16例;阴囊及腹股沟坠胀不适19例。纳入标准:符合《2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中VC诊断标准,伴或不伴男性不育,治疗和随访依从性良好者;所有患者知情同意并签署知情同意书。排除恶性肿瘤或胡桃夹综合征等继发性VC,凝血功能异常,存在其他心脑血管和身体主要系统耗损性疾病者。两组VC患者在年龄、曲张部位、术前阴囊坠胀症状等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。所有患者术后随访6个月,随访方式为门诊复查。本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法(1)MV。切口采用腹股沟外环口下斜切口长15~20 mm,此切口表浅,便于精索的定位和提出。以组织钳或者阑尾钳提出精索,食指和拇指包绕精索并辨认输精管及输精管血管后于输精管前方穿过一个小儿拉钩,将输精管和精索血管分隔开,之后的血管游离操作层面勿超过拉钩层面,以保护输精管勿受损伤。移入外科手术显微镜和显微手术器械,于10倍镜视野下操作,剪开精索外筋膜及内筋膜,针状电极电凝微小出血血管,显露精索血管系统。如果睾丸动脉首先被识别,那么就先游离动脉后予以牵引保护。如果动脉没有明确的识别,就先从最粗大的静脉开始游离和结扎,逐层显露深层的血管和淋巴管。每次应尽量单条的充分游离静脉,周围有可疑动脉和淋巴管时,结扎时勿过度牵拉周围血管,以免造成动脉和淋巴管的损伤。结扎和离断所有曲张的粗大静脉,保留精索动脉和淋巴管。(2)双孔双通道LV。麻醉方式采用气管插管静吸复合全身麻醉,脐下缘做长约10 mm弧形小切口,两侧提起腹直肌前鞘后气腹针穿刺入腹腔连接气腹机建立气腹,气腹压调整为12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),10 mm Trocar置入30°腹腔镜直视穿刺入腹腔观察有无穿刺损伤。然后于脐与耻骨联合连线中下1/3处做10 mm切口,穿刺置入第2个10 mm Trocar建立操作通道。在精索血管上方以分离钳提起后腹膜,电灼后用剪刀或分离钳锐性、钝性结合的方式将后腹膜破孔扩大,游离精索后以10 mm大小的2个Hem-o-lok夹集束夹闭,之后于两夹之间离断精索。国内有研究通过对比腹腔镜下高选择性LV与集束结扎LV疗效及并发症的差异,结果显示保留睾丸动脉的LV手术疗效及复发率与集束结扎LV一致,手术时间显著延长,仅附睾炎等并发症降低[5-6]。
1.3 观察指标 根据体格检查及彩色多普勒超声对VC患者严重程度进行临床分级。患者分别在手术前、术后6个月行精液检查,对比精液量、精子密度、不动精子百分率和正常形态百分率等指标。另外统计所有患者的手术时间、住院时间、术后伤口愈合状况,有无并发症如附睾炎、阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等,以及复发率情况。
1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0软件进行统计学处理,符合正态分布的计量资料采用(±s)表示,组间行独立样本t检验,组内行配对t检验,计数资料采用例(%)表示,行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 术前及术后精液指标对比 术前,两组VC患者精液各项指标比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后,两组VC患者精液量指标较术前差异均无统计学意义(均P>0.05),而在精子密度、前向运动精子百分比、正常形态精子百分比等指标上较术前明显改善,差异均有统计学意义(均P<0.05);术后显微镜组精液指标整体优于腹腔镜组,组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。
表1 两组精索静脉曲张患者术前及术后精液指标比较(±s)
表1 两组精索静脉曲张患者术前及术后精液指标比较(±s)
注:显微镜组采用显微镜精索静脉结扎术,腹腔镜组采用双孔双通道腹腔镜精索静脉高位结扎术
组别显微镜组腹腔镜组例数35 35时间术前术后P值术前术后P值精液量(ml)2.92±1.11 3.01±1.25 0.562 2.88±1.31 2.99±1.42 0.483精子密度(106/ml)14.82±2.91 28.32±4.56 0.025 15.21±3.01 25.41±3.69 0.031前向运动精子百分比(%)24.65±14.18 36.28±16.98 0.034 26.73±12.54 30.06±15.73 0.041正常形态精子百分比(%)2.88±1.26 3.74±1.43 0.037 2.67±1.34 3.31±1.24 0.039
2.2 术后并发症及复发发生率 显微镜组和腹腔镜组患者均顺利完成手术,两组均无睾丸萎缩发生。与术前相比,两组患者术后阴囊坠胀不适均较前缓解。显微镜组患者均无切口感染和睾丸鞘膜积液发生,有1例(2.86%)轻度阴囊壁水肿、1例(2.86%)切口风险反应,术后并发症总发生率为5.71%(2/35);腹腔镜组患者轻度阴囊壁水肿1例(2.86%)、睾丸鞘膜积液2例(5.71%)、切口轻度感染1例(2.86%),术后并发症总发生率为11.43%(4/35)。术后6个月复查阴囊超声显示,显微镜组复发2例(5.71%)、腹腔镜组复发4例(11.43%)。显微镜组术后并发症及复发率较腹腔镜组更低,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。
2.3 手术时间和住院日 显微镜组手术时间(75.25±22.37)min,明显长于腹腔镜组(28.39±17.56)min,住院日为(1.45±0.69)d,短于腹腔镜组(3.27±0.78)d,差异均有统计学意义(均P<0.05)。
2.4 切口隐蔽程度MV手术采取腹股沟外环口下斜切口,长1.0~1.5 cm,且切口多选取在阴囊和腹股沟皮肤交界皱褶处,术后愈合后加阴毛覆盖无切口瘢痕可见,患者满意度最高。双孔双通道腹腔镜LV手术为脐和下腹部中线2个1 cm切口,下腹部切口愈合后瘢痕被阴毛遮挡几不可见,仅脐部皱褶处弧形瘢痕,亦比较美观。
VC主要发生于男性中青年,多在左侧,由于精索内静脉回流受阻,血液回流或静脉瓣膜缺损功能不全,导致静脉迂曲扩张,引起血液停滞和阴囊温度升高,通过氧化应激损害正常的睾丸功能[7]。
目前,手术被认为是改善VC引起的男性不育的有效方法,最常用的手术方法是MV和LV。手术可以减轻静脉瘀血对睾丸生精功能的损害。然而,LV手术方法的选择近年来一直受到临床医生的关注。一些研究表明,MV手术由于能够保留睾丸动脉、曲张的精索静脉结扎确切而受到临床医生的青睐[8]。
由于MV手术需要显微外科技术基础和需配备高清显微镜及显微手术器械,且学习曲线长,目前仅大型三甲医院泌尿外科或男科有开展,佛山市第一人民医院2019年之前尚未开展MV技术,本科仍以LV手术为主要治疗方式,随着技术的成熟,LV手术由标准的三孔三通道、单孔腹腔镜等逐步改良定型为双孔双通道LV,最大程度地减少了损伤和手术费用。LV手术较传统开放手术损伤小、恢复快,而且可同时处理双侧VC,对过度肥胖、既往有腹股沟手术史及腹股沟和腹膜后手术后复发患者尤为合适。近年来随着MV的疗效越来越肯定,为追求最大程度减少手术创伤、增加美容效果,使患者受益,本科2018年于301医院泌尿外科学习MV技术,2019年在科内开展MV手术,根据医生的技术水平和患者医院,目前与LV手术平行开展。通过比较,结果表明,手术后两组患者的精液质量较术前均有提高,体现在精子密度、前向运动精子百分比和正常精子百分比等方面,差异均有统计学意义(均P<0.05)。这2种方法都能提高患者的精液质量,显微镜组的精液质量优于腹腔镜组。这得益于解剖上,腹腔镜下是在内环口以上高位结扎精索血管,低位曲张静脉回流仍较丰富,而显微镜手术是在外环口下低位结扎更多的曲张静脉分支,最大程度的减少睾丸周围静脉回流导致的局部温度升高,进而提高睾丸生精功能和精子活力[9]。显微镜组术后并发症及复发率较腹腔镜组更低,但差异均无统计学意义(均P>0.05)。显微镜组术后复发的患者均为开展早期的患者,考虑为与开展显微镜手术时对于术中VC的游离和结扎欠充分有关。研究结果表明,显微手术可以更好地减少术后并发症和复发的发生率。这是由于显微手术视野清晰,结扎曲张静脉确切可靠,并保留精索动脉和淋巴管,可有效减少术后睾丸萎缩、睾丸鞘膜积液、附睾炎等并发症和VC复发的发生[10]。此外,显微手术中辅助应用血管多普勒超声在缩短手术时间、保护睾丸动脉和提高术后精子活力等方面均优于不采用超声[11],提倡有条件的科室术中彩超多普勒超声辅助以提高手术精准度。然而,精细的操作延长了操作时间。显微镜组的手术时间(75.25±22.37)min明显长于腹腔镜组(28.39±17.56)min,差异有统计学意义(P<0.05)。随着显微镜技术熟练程度的提高,操作时间可以逐渐缩短。显微手术虽然手术时间长,但具有创伤小的优点,可以显著缩短住院时间,显微镜组(1.45±0.69)d,腹腔镜组(3.27±0.78)d,差异有统计学意义(P<0.05)。在门诊复查期间,询问患者对治疗的满意度,包括住院、术后并发症、术后复发和术后生育变化。发现显微镜组治疗总体满意度明显高于腹腔镜组。此外,为了最大程度地优化患者的就诊流程、缩短住院时间,MV患者全部按照日间手术模式进行,门诊完善全部检查,登记预约候床住院。患者先于日间手术中心登记后,在缴纳入院相关检查费用,计入医保报销范畴,完善检查携检查结果于日间手术中心进行麻醉评估,评估通过后等待通知住院电话。手术当日空腹入院手术,切口采取皮内缝合无需拆线,术后无需留置尿管,术后6 h开始嘱患者由流质、半流等逐渐恢复正常饮食,鼓励患者早期下床活动,术后第1天即可出院,后续定期于门诊切口消毒及护理。显微镜组患者手术均获成功,术后恢复良好,无特殊并发症的发生。显著缩短了患者住院时间,加快了科室床位周转率,得以为更多VC的患者服务。
综上所述,与腹腔镜手术相比,显微镜手术治疗VC更安全,更有效,有更低的术后并发症。只要有可能,显微外科技术应该作为VC患者首选的手术方案。目前,本科的精索静脉手术也由显微镜手术逐步取代腹腔镜手术。当然,临床工作中也要结合每个医生的能力和患者的意愿进行个体化的选择。最后,由于研究的样本量较小,仍然需要一个大样本和多中心的研究来验证结果。