不同体位下腹腔镜Miles术治疗低位直肠癌的效果及预后观察

孟宝仓

（河南省平顶山市第二人民医院 普外一科，河南 平顶山 467000）

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一［1］，低位直肠癌是指在距离肛缘8 cm 的直肠癌［2］，低位直肠癌常见的临床症状是便血、大便形状变细、排便次数增多且有排不净感［3］。治疗低位直肠癌的手段主要是通过外科手术治疗［4］。腹腔镜Miles术主要通过腹腔镜形式进行治疗，具有术后创伤小、恢复快等优势［5］，临床上运用较为广泛。手术过程中患者一般采取截石位来进行，该手术体位使腹腔内小肠向上腹部移动，将下腹部及盆腔充分暴露，利于手术操作，但由于截石位暴露直肠前壁时仍出现视野死角，容易发生误伤前列腺或阴道等危险，不利于术中止血，具有一定的局限性［6］。而折刀位下腹腔镜Miles 术可以完全在直视下进行手术操作，解剖结构显示清晰，不易损伤前列腺或阴道部位。因此本研究主要探讨折刀位与截石位下腹腔镜Miles 术治疗低位直肠癌的效果及预后观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源于2019 年7 月至2020 年7 月期间在河南省平顶山市第二人民医院接受住院治疗的88 例低位直肠癌患者。纳入标准：①年龄在20～60 岁之间；②临床诊断为低位直肠癌；③学历在初中及以上。排除标准：①出现肿瘤转移至其他部位者；②合并有其他恶性疾病者；③疾病程度较重，无法耐受手术者。根据随机数字分法，分为观察组和对照组。观察组平均年龄（45.12±12.14）岁；性别：男21 例，女23 例；婚姻状态：已婚25 例，未婚19 例；学历：初中16 例，高中16 例，中专及以上12 例。对照组平均年龄（46.32±13.12）岁；性别：男26 例，女18 例；婚姻状态：已婚28 例，未婚16 例；学历：初中14 例，高中13 例，中专及以上17 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院患者均接受常规术前检查及术前护理。观察组采用折刀位下腹腔镜Miles 术治疗，具体方法如下：麻醉后行气管插管，先将患者取平卧位，运用腹腔镜进行Toldt's 间隙分离，夹闭离断肠系膜下动脉及静脉，进行淋巴结的清扫，继而游离直肠前壁，在靠近直肠位置时，切断两侧直肠的侧韧带，游离使直肠到达肛提肌平面，运用腹腔镜离断直肠上段，将标本推入盆腔中，最后缝合盆底筋膜，在右下腹进行结肠造瘘。再将患者摆至俯卧位，将手术台腰桥逐渐抬高，使臀部高抬，与身体肢干部位呈将近120 度（折刀位），运用胶带将臀部两侧拉开暴露出肛门，由肛门缘下大约2 cm 处向弓状线骶髂关节水平处以肛门为中心进行切口，切除尾骨两侧韧带部分，沿着骶前游离直至盆腔，清除坐骨直肠窝内的多余脂肪，结扎肛门动脉，将标本从前列腺或阴道后壁中分离取出，检查无出血现象后，与骶前放置双套管，进行缝合。对照组采用截石位下腹腔镜Miles 术治疗，麻醉后行气管插管，患者平躺于手术床上，运用腹腔镜进行肠内清除（与折刀位腹部手术一致），行左下腹造瘘后，将患者仰卧于手术床上，两腿分开放置支腿架上，将手术床调至头低足高的形式，暴露肛门后，由会阴中点至尾骨根部，环肛门做3 cm 的切口，切除尾骨两侧韧带，沿骶前游离至盆腔，清除坐骨直肠窝内的脂肪，结扎肛门动脉，在与腹部进行重合后将标本取出，检查无出血现象，予以缝合。

1.3 观察指标

①手术指标。通过记录患者术中总出血量、清扫淋巴结个数及手术时长的指标。②术后感染情况。通过对比手术前后血液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、癌胚抗原（CEA）、血清淀粉样蛋白A（SAA）的变化。TNF-α 正常值范围：<30 fmol/mL；CEA 正常值范围：<5.0 ng/mL；SAA 正常值范围：<10 mg/L。③生活质量评分。运用生存质量量表（SF-36）［7］，对患者术后生活质量进行评估，共包含8 个维度，有36 个问题条目，每个维度分值为百分制，计算总平均分，分数越高，生活质量越高。分别在住院期间和手术20 d 后复查时以问卷的形式对患者进行调查。

1.4 统计学方法

运用SPSS 22.0 软件处理数据，手术指标、术后恢复情况、术后感染情况及术后生活质量评分均以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组术中总出血量少于对照组、清扫淋巴个数多于对照组，手术时长快于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（n=44,）

表1 两组手术指标比较（n=44,）

2.2 两组术后感染情况比较

两组手术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后观察组TNF-α、CEA、SAA 指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组术后感染情况比较（n=44,）

表2 两组术后感染情况比较（n=44,）

2.3 两组生活质量评分比较

两组手术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组生活质量评分（n=44,,分）

表3 两组生活质量评分（n=44,,分）

3 讨论

我国直肠癌的发病年龄在45 岁左右，青年人发病率逐渐升高［8］，其病因尚不明确，与饮食习惯及社会环境的改变有一定的关联［9］，低位直肠癌在直肠肿瘤中约占30%的比例［10］。早期治疗直肠癌主要的手术方式是腹会阴切除术（APR）［11］，该手术主要是通过会阴部扩大切除法，创口损伤较大。随着腹腔镜技术广泛运用于临床，腹腔镜Miles 术治疗逐渐成为治疗低位直肠癌的主要手术方式［12］，传统截石位进行手术时会出现一定程度的视野死角，折刀位下腹腔镜Miles 术治疗因手术面积暴露视野较好，被逐步运用于临床中。

本研究发现，观察组术中总出血量少于对照组，淋巴清扫个数多于对照组，手术时间少于对照组，这与蔡鹏等［13］的研究有相似之处，这是由于折刀位下腹腔镜Miles 术治疗能够在直视下进行手术，通过对手术床调节，以获得手术的最佳视野，并且在手术时可以靠近直肠离断韧带，使骶丛及腔自主神经丛的损害降到最低，减少术中出血量，有效清除淋巴组织，缩短手术时间。另外本研究中可以看出，观察组术后感染情况好于对照组，其中TNF-α、CEA、SAA 这三个血液指标，观察组低于对照组，与李兵等［14］的研究较为相似，主要原因是折刀位下腹腔镜Miles 术对组织及腹腔内脏损伤较少，且运用腹腔镜治疗切口小，有效减少术后感染的发生。本研究还可发现，观察组生活质量评分高于对照组，这一观点与王平等［15］的研究有一定的相似之处，主要由于手术按照解剖间隙进行剥离，将会阴部皮下组织进行清除，术中保留自主神经，可有效减少复发现象，提高患者术后的生活质量水平。

结合以上研究结论，可以发现折刀位下腹腔镜Miles 术治疗低位直肠癌治疗效果更为显著，可以有效减少术中出血量，使手术时间相对减少，一定程度上改善患者的生活质量水平，值得临床推广。