三维超声评估肛提肌裂孔形态变化在诊断盆腔器官脱垂的应用价值

刘岩松

（河南省三门峡市中心医院超声科，河南三门峡472000）

盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）致病因素是盆底支持作用降低，肛提肌受损为其主要原因，由而准确评估肛提肌受损程度在盆腔器官脱垂诊断中极为必要[1]。先前所沿用的盆腔器官脱垂定量评价系统（POP-Q），虽可依靠解剖关系对盆腔器官脱垂进行评判，但在功能状态方面的评测没有优势[2]。现今所广泛采用的三维超声影像学技术通过对盆底结构作多切面的扫查，进而得到直观、清晰的影像数据，从而及时发现肛提肌裂孔形态及结构变化，有利于盆腔器官脱垂的早期发现及诊断[3]。基于此，本研究旨在探询三维超声评估肛提肌裂孔形态变化在诊断盆腔器官脱垂的应用价值，现收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：于2018年4月至2020年4月来本院进行诊治的盆腔器官脱垂患者中选取160例作为观察组，同期选取160例未合并盆腔脏器脱垂的患者为对照组。其中，观察组年龄39～74岁，均龄（57.23±4.26）岁；病程4个月～5年，均程（1.68±0.63）年；对照组年龄40～75岁，均龄（57.46±4.19）岁；病程3个月～5年，均程（1.67±0.61）年。两组资料无统计学差异，可行对比分析。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合盆腔器官脱垂诊断标准（POP-Q分度≥Ⅰ度）且经由本院收治确诊为盆腔器官脱垂患者；②年龄35～80岁；③能完成Valsalva动作；④经本院医学伦理委员会审批通过，且征询患者同意并签署相关同意书。排除标准：①盆腔手术史者；②神经系统、慢性咳嗽及盆腔包块等疾病；③有复杂性单胎妊娠分娩史患者。

1.3 方法：行三维超声检查前两组均预先进行临时训练，并对膀胱及直肠作排空处理。取截石位，将无菌探头套装于超声探头上，并涂抹一层耦合剂，于阴道及会阴尿道外口间置入三维探头，将耻骨联合、阴道、尿道、肛管盆底及肛直肠角等盆底矢状切面清晰显示，并对标准正中图像进行获取，分别对患者静息状态、最大Valsalva动作下进行实时图像数据采集，并就收集的图像进行存储。3D模式开启，进行盆底三维图像重建渲染，在冠状、盆底切面及轴平面上，对X、Y、Z轴和取样框架区域作微调处理，从而使肛提肌裂孔情况清晰完整显示。

1.4 观察指标：观察两组不同状态下影像学图像指征及肛提肌裂孔情况。肛提肌裂孔形态指标涵盖肛提肌裂孔前后径、左右径、面积及耻骨内脏肌厚度；采用两点距离法测量左右径和前后径，面积则选用面积描迹法加以测定。

1.5 统计学方法：运用SPSS 22.0统计学软件对数据记录分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组不同状态下肛提肌裂孔情况：观察组静息状态及Valsalva动作状态的肛提肌裂孔前后径、左右径及面积均显著大于对照组，耻骨内脏肌厚度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 比较两组不同状态下肛提肌裂孔情况（±s）

表1 比较两组不同状态下肛提肌裂孔情况（±s）

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2.2 比较影像学图像指征：三维盆底超声检查显示，对照组（未合并盆腔脏器脱垂患者）肛提肌裂孔呈菱形分布，内部排列齐整，详见图1。观察组（盆腔器官脱垂患者）肛提肌裂孔形态异常，内部排列错乱，阴道内可见脱垂器官，详见图2。

图1 对照组肛提肌裂孔三维图像

图2 观察组肛提肌裂孔三维图像

3 讨论

盆腔器官脱垂属女性盆底功能性障碍疾病一种表现证型，多由盆底支持结构受损导致形成，其中盆底支持结构复杂、紧密，从水平方向可划分为三个水平：水平一由主韧带-骶韧带复合体组成，水平二由阴道、筋膜、直肠及肛提肌群组成，水平三由会阴体积括约肌组成，尤以水平二中由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌组成的肛提肌群为盆底主要支撑结构[4]。根据目前研究指出妊娠、分娩、雌激素水平低下、基因及肥胖等均为PSP影响因素，而PSP中的肛提肌异常极易导致发生盆腔器官脱垂[5]。此类症状初期表现不典型，病情持续进展患者自觉症状明显，如自诉强烈的阴道异物坠出感、腰骶部酸痛、腰腹坠感等，对患者生活质量造成极大影响[6]。

对此，以往所采用的POP-Q评估方法虽可依照阴道前、后壁及顶部6点与处女膜关系量化评估盆腔器官脱垂，但阴道膨出无法鉴别，且盆底器官程度不可直接反应，易在肛提肌收缩时呈现假阴性；目前盆底二维超声影像技术仅可获得盆底二维矢状面和冠状面的影像，导致对肛提肌裂孔形态变化评估不全面；至于MRI可作为有效评估肛提肌形态和完整性的主要检查手段，但其检查费用过于昂贵，且设备普及度较低，由而在临床诊断应用中受到制约[7]。而三维超声影像技术，其通过多切面盆底结构扫查获得受检位置的整体图像，可对肛提肌断裂、变薄及不对称等病变状态实时掌握，为肛提肌裂孔形态变化提供更多、更充足的观察资料，且还具备有设备普及度广、无创、费用低廉、图像分辨率高等诸多优势，现已成为盆腔器官脱垂首选诊断方法[8]。

本文影像学图像指征显示，未发生盆腔器官脱垂妇女的肛提肌裂孔表现为结构整齐，肛提肌裂孔的旁周组织、尿道、直肠等清晰可辨，耻骨两侧的内脏肌解剖学上仍正常表现为良好的对称性及连续性，耻骨联合与耻骨内侧围成菱形肛提肌裂孔，观察组肛提肌裂孔内部结构散乱，对称性差，可见膀胱、直肠膨出，面积增大等盆底功能障碍症状。且由本文研究结果提示对照组Valsalva动作状态下测量参数均稍大于静息状态，可见正常健康女性在用力状态下盆底压力升高，肛提肌纤维受牵引作用呈现扩张状态，由而肛提肌裂孔增加。而观察组在不同状态时肛提肌裂孔面积均较对照组明显更高，据此可认为观察组肛提肌裂孔结构散乱、收缩功能显著下降，不能对盆腔器官起到很好的承托作用，即便处于静息状态，仍有几率出现脱垂现象；若腹内气压持续增高，还可导致盆底结构更加松弛，致使裂孔面积进一步增大。至于两组肛提肌裂孔前后径、左右径以及耻骨内脏肌厚度存在的明显差异，提示患者肛提肌裂孔情况异常，极大损伤了盆底支持结构，从而盆底支持作用减弱，进而肛提肌受损导致盆腔器官脱垂得到进一步佐证。不过实施三维超声检查中，仍有几点需格外注意：①由于所使用的的三维探头操作难度较高，执行诊断检查的医师应具有极高的专业水平及娴熟的操作技巧，并且有丰富的临床经验，从而避免检查结果出现人为误差；②医师应指导患者完成有效的Valsalva动作，从而避免因Valsalva动作不规范此类外界因素而造成的测量结果不准。

综上所述，运用三维超声评估肛提肌裂孔形态变化可为盆腔器官脱垂的诊断提供可靠有效依据，辅助诊断价值颇高，可作参考借鉴。