MR征象与乳腺癌VEGF表达的相关性分析

朱景航 高小玲

乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率最高的，其治疗方式主要以手术切除为主，辅以分子靶向药物治疗；对于需降低肿瘤级别以便择期手术或改善手术预后疗效的乳腺癌患者而言，分子靶向治疗显得尤为重要［1］。研究表明［2,3］，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）对肿瘤血管内皮细胞的生成和新生血管的构建起着关键作用，是发生肿瘤细胞迁徙和远处定植转移的重要通道，与乳腺癌多种恶性生物学行为密切相关，是造成乳腺癌不良预后结局的危险因素。随着影像学的发展衍进，建立在组织病理学基础上的影像学检查能够在宏观征象上实现对微观结构的反映，为临床提供无创、动态、全局化的诊断学信息［4-8］。王伟等［9］研 究表明，乳腺癌VEGF 表达与彩色多普勒超声高级别的血流等级密切相关，为VEGF 超声影像学图谱的完善补充了重要文献资料。磁共振成像能够有效预测乳腺癌的分子亚型、组织学分级以及化疗药物的敏感性，是反映乳腺癌病理学基础的重要影像学检查［10］。鉴于此，本研究旨在通过分析乳腺癌术前MR 与VEGF 的相关性，从分子影像学角度建立VEGF 的MR 图像，为患者预后判断及个体化治疗提供指导依据。

资料与方法

1.入组研究

对我院2015 年1 月～2019 年12 月期间收治的乳腺癌患者进行入组分析。纳入标准：（1）患者术前行MR 扫描；（2）术前MR 扫描与手术间隔时间不超过14 d；（3）手术切除标本行免疫组化VEGF 检查。排除标准：（1）MR 检查前行乳腺癌手术/放化疗等相关治疗；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）临床资料或MR 资料不完善。依据本研究设定的入组标准严格筛选后，最终纳入女性乳腺癌患者共计73 例，平均年龄46 岁（26～74 岁）。

2.磁共振扫描

采用3.0 T 超导型磁共振仪，8 通道乳腺专用线圈，受检者俯卧位。常规磁共振：层厚/层间距＝2 mm/1.0 mm；抑脂T1WI：TE 5.0 ms、TR 9.0 ms；抑脂T2WI：TE 5300 ms、TR 80 ms；扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）扫描：TE 8400 ms、TR 90 ms，b 值 取0、700 s/mm2，表面扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）由机器自带的后处理工作站获取。增强扫描：视野17 cm×17 cm；矩阵256×160，层厚/层间距2 mm/1.0 mm。增强扫描时，经肘静脉注射显影剂（Gd-DTPA），按2～3 ml/s 流率、以0.15 ml/kg 体重计算注射剂量。

3.磁共振图像的采集及后处理

在磁共振扫描仪配套的工作站上，依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级标准，采集的磁共振征象包括：（1）肿块直径（以2 cm 为界）；（2）ADC 值，选取病灶实性区域，避开囊变、液化、坏死区，测3 次取其均值；（3）环形强化，即乳腺瘤灶周围出现环形高强化影，包括肿块样病变的环形强化以及非肿块样病变的簇环样强化［11,12］；（4）时间信号曲线（time signal curve，TIC），分为流入型、平台型、流出型［13］；（5）瘤内高信号，即肿瘤病灶内出现T2WI 高信号［14］；（6）瘤周水肿，即肿瘤周围出现T1WI 稍低信号、T2WI 稍高信号的水肿带［15,16］。MR 表现均由两名10 年以上诊断经验的影像学医师独立进行判断，当两名医师意见不同时，经探讨协商以达成一致。

4.VEGF 的检测

取手术切除标本用10%甲醛液固定，石蜡法包埋，进行5 μm 连续切片，以免疫组化S-P 法定位VEGF 的表达。VEGF 表达采用累积计数评分法进行评估：VEGF 蛋白阳性于胞浆表达。（1）按照阳性细胞百分比分为0 分（<5%）、1 分（6%～25%）、2 分（26%～50%）、3 分（51%～75%）以 及4分（>75%）；按照染色强度分为0 分（无染色）、1分（淡黄色）、2 分（黄色）、3 分（棕黄色）。（2）对上述两组得分进行乘积：得分0 为（-）、得分1～4为（+）、得分5～8 分为（++）、得分9～12 为（+++）。（3）最终结果以将（-）和（+）作为VEGF（低表达）、（++）和（+++）作为VEGF（高表达）［17］。

5.统计学分析

使用SPSS 17.0 软件包进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，计量资料以（Mean±SD）表示。计数资料的比较采用Person χ2检验；计量资料的比较则采用独立样本t 检验。通过Logistic 回归方程建立多因素分析诊断模型，计算出该模型诊断乳腺癌VEGF 表达的独立预测因素。采用Hosmer-Lemeshow Goodness of Fit Test（拟合优度检验）进行诊断模型的校准度。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义（双尾）。

结果

1.乳腺癌VEGF 表达与临床病理相关性

在入组73 例乳腺癌患者中，VEGF 高表达28例、VEGF 低表达45 例。乳腺癌VEGF 高表达与乳腺癌分子亚型、组织分级以及淋巴结转移密切相关（均P＜0.05）；VEGF 高表达乳腺癌患者，分子亚型以三阴性为主，组织分级以高级别（Ⅲ级）为主，且多存在淋巴结转移（表1）。

表1 乳腺癌VEGF 表达与临床病理资料的相关性

2.乳腺癌VEGF 表达与MR 征象相关性分析

VEGF 表达与ADC 值、TIC 无关（均P＞0.05），而与肿瘤直径、环形强化、瘤内高信号、瘤周水肿密切相关（均P＜0.05）；VEGF 高表达乳腺癌患者，肿瘤直径更大、多存在环形强化、瘤内高信号以及瘤周水肿（表2）。

表2 乳腺癌VEGF 与磁共振征象的单因素分析

3.乳腺癌VEGF 表达与临床、MR 征象的多因素分析

Logistic 回归方程多因素分析结果显示组织分级（OR＝10.296，P＝0.005）、环形强化（OR＝10.819，P＝0.030）、瘤周水肿（OR ＝15.297，P ＝0.012）是 诊断乳腺癌VEGF 表达的独立预测因素（图1，表3）；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示（χ2＝5.224，P＝0.733）。

表3 乳腺癌VEGF 与临床资料及磁共振征象的多因素分析

图1 女，47 岁，病理结果示浸润性导管癌，VEGF 高表达。a)T1WI 轴位示右乳外象限病变等低信号；b)T1WI 增强示病灶周围呈环形强化；c)T2WI 轴位示病灶周围条片样稍高信号区；d)HE染色（×40倍）病理图；e)VEGF免疫组化（×40 倍）在乳腺癌组织中的表达 图2 女，42 岁，病理结果示乳腺导管内原位癌，VEGF 高表达。a)T1WI 轴位增强示非肿块型乳腺癌，呈簇环样强化；b)HE 染色（×40 倍）的乳腺癌病理图像；c)VEGF 免疫组化（×40 倍）在乳腺癌中的表达

讨 论

VEGF 属于糖蛋白的一种，其生物学作用主要表现在促进血管内皮细胞的生长并增加管壁结构的通透性，其作用大约是每摩尔组胺的50000 倍，能够促进乳腺癌新生血管的生成，诱导肿瘤细胞从原发灶脱落，发生远处转移［18］。高水平VEGF 表达还会诱导肿瘤干细胞的产生，引起肿瘤分化程度减低，异质性更高［19］。此外，VEGF 高表达与乳腺癌淋巴结临床分级、淋巴结转移呈正相关［17,20,21］，能够评估乳腺癌新辅助化疗效果［22］，是乳腺癌术后复发的重要危险因素［23,24］。可 见，对VEGF 表达的检测有助于临床评估乳腺癌患者病情、调整其治疗方案，并为未来可能出现的分子靶向治疗提供参考依据。然而，目前乳腺癌VEGF 的检测主要依据术前穿刺活检或术后病理标本进行免疫组化检查；一方面穿刺标本具有一定局限性，存在取样偏差可能，难以反映病灶整体特征；另一方面，手术切除病理标本造成了诊断信息的迟滞，不能实现术前干预性治疗。本研究旨在建立乳腺癌VEGF 分子与MR 征象的关联性研究，以期动态、无创以及全局地监测VEGF 的异常表达，为患者的个体化治疗提供参考依据。

本研究Logistic 回归对VEGF 高表达乳腺癌患者的临床病理及MR 征象进行多因素分析，结果显示：组织学分级、磁共振瘤周水肿以及环形强化是VEGF 高表达的独立危险因素。笔者复习既往文献，分析其可能原因在于：（1）VEGF 阳性乳腺癌患者的组织分级以高级别（Ⅲ级）为主，这可能与VEGF 高表达造成的乳腺癌多种恶性生物学行为相关，与之前文献结论相接近［18-21］。（2）乳腺癌在MR 增强上显示环形强化，包括肿块样病变的环形强化和非肿块样病变的簇环样强化，病理学基础与乳腺癌新生血管的生成有关；当乳腺癌VEGF 表达过高时，会促进血管内皮生长的异常增生，导致肿瘤周围微血管密度相对较大或病灶周围基质内新生血管增多，故而在增强扫描时，新生微血管由于对比剂的填充，肿瘤周围易出现环形强化或簇环样强化［11,12］。（3）乳腺癌T2WI 瘤周水肿的病理学基础同样与乳腺癌新生血管生成相关；当乳腺癌VEGF 高表达时，由于VEGF 在促进肿瘤血管内皮增生的同时，还会增加血管内皮的通透性，这就很容易造成血管内液漏出到组织间隙，导致血管源性水肿，表现为瘤周T2WI 高信号水肿带；另一方面，VEGF 高表达使乳腺癌新生血管及淋巴管增多，为肿瘤细胞的脱落转移提供了途径，癌细胞转移过程中阻塞微血管及淋巴管，亦容易导致瘤周水肿形成［14,15］。本研究对Logistic 回归模型进行校准度评估时，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验结果显示（χ2＝5.224，P＝0.733），模型预测值与实际观察值之间无统计学差异，表明该诊断模型具有较好的校准度、可信度与较高的稳定性［25］。

本研究存在一定的局限性，研究属于一项设计参数统一的单中心研究，故在换用机型不一致或其他场强的磁共振时，可能会出现结果偏差。另外，因顾虑到实验入组研究的严格要求，纳入的病例数略显不足，入组时需都具备临床资料和影像学资料，因此存在选择偏倚。

综上所述，本研究结果显示术前MR 影像学表征能够辅助判断VEGF 的异常表达，为患者的分子靶向治疗、个性化治疗及治疗效果的无创动态监测提供了参考方案。