全麻复合硬膜外麻醉在老年嗜铬细胞瘤手术中的麻醉效果研究

齐茂辉

(河南省汝阳县人民医院 麻醉科，河南 洛阳 471200)

嗜铬细胞瘤属于肾上腺髓质肿瘤，其可持续释放儿茶酚胺，致使交感神经兴奋过度，并可能引发高血压、脑出血、心力衰竭等疾病，药物治疗疗效不佳。目前，临床上对于嗜铬细胞瘤的治疗多以手术为主，但由于老年患者脏器功能退化，且伴有其他基础疾病，手术耐受性较差，且可能引发诸多应激反应，而手术风险的发生多与术中循环功能急剧变化有关[1]。因此，选择合理的麻醉方式是提升患者术中稳定性、促进手术顺利完成的关键。硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，可有效阻滞感觉及运动神经，同时降低机体应激水平。基于此，本研究主要探讨全麻复合硬膜外麻醉在老年嗜铬细胞瘤手术患者中的麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省汝阳县人民医院2016年3月至2019年9月期间收治的78 例嗜铬细胞瘤患者，利用随机数表法分为观察组与对照组，各39 例。对照组男21例、女18 例，合并症：高血压10 例、糖尿病6 例，平均年龄(70.26±3.46)岁，平均病程(10.96±2.43)个月。观察组男20 例、女19 例，合并症：高血压12例、糖尿病5 例，平均年龄(69.87±3.38)岁，平均病程(10.79±2.32)个月。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识》中相关诊断标准[2]；②符合手术指征；③麻醉ASA 分级为1～2 级；④签署知情同意书。

排除标准：①凝血功能异常；②伴内分泌系统疾病；③伴椎管麻醉禁忌证。

1.2 方法

术前准备：两组术前均采用α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂控制患者血压，维持收缩压在16～20 kPa 为宜。术前1 周给予患者输液、输血。

麻醉方式：进入手术室后，为患者建立外周静脉通路，并使用面罩吸氧，置入动脉及中心静脉导管监测患者心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、左心室每搏功指数(LVSWI)、右房压(RAP)、肺动脉楔压(PAWP)及外周血管阻力(SVR)等血流动力学。

观察组采取全身麻醉及硬膜外麻醉，根据肿瘤原发位置于T6―10 间隙穿刺置管，利用1% 利多卡因(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32023259)持续硬膜外镇痛，随后行麻醉诱导：罗库溴铵(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183264)2～3 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318)2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)1～2 μg/kg，静脉持续滴注罗库溴铵2～3 μg/h、丙泊酚1～2.5 mg/(kg·h)，同步吸入1%～2% 的七氟醚(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681)进行麻醉维持，使用瑞芬太尼维持镇痛；顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183357)间断推注，维持肌肉松弛状态。

对照组仅采取全身麻醉。

两组均行气管插管机械通气，术中潮气量：8～10 mL/kg，呼吸频率(RR)：10～12 次/min，吸入氧浓度(FiO2)：40%～100%，SPO2：98%～100%，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)：4.66～5.99 kPa，BIS：40～50。

1.3 观察指标

①比较两组术前术后血流动力学指标，包括LVSWI、RAP、PAWP 及SVR 等。②比较两组术后各个时间点(术后6 h、术后12 h、术后48 h)疼痛及镇静情况。疼痛情况：利用视觉模拟评分(VAS)[3]判定，分值0～10 分，分值越高，代表疼痛越剧烈；镇静情况：利用Ramsay 镇静评分[4]判定，分值1～6 分，分值越高，代表镇静效果越好。③比较两组术后苏醒时间及拔管时间。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理数据，计数资料用n(%)表示，行χ2检验；计量资料用±s表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标对比

术后，两组LVSWI、RAP、PAWP 及SVR 水平均降低，且观察组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标对比(N=39，±s)

表1 两组血流动力学指标对比(N=39，±s)

注：与同组术前相比，①P＜0.05。

组别LVSWIRAPPAWPSVR术前术后术前术后术前术后术前术后对照组0.79±0.140.38±0.10①1.43±0.121.24±0.05①2.68±0.321.58±0.26①19.32±1.7417.84±1.21①观察组0.77±0.130.32±0.06①1.45±0.131.09±0.02①2.75±0.341.42±0.17①19.46±1.8216.03±1.17①t 0.6543.2130.70617.3950.9363.2170.3476.716 P 0.5150.0020.482＜0.0010.3520.0020.729＜0.001

2.2 两组术后各个时间点疼痛及镇静情况对比

术后6 h、12 h，观察组VAS 评分、Ramsay 镇静评分低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后各个时间点疼痛及镇静情况对比(N=39，±s) 单位：分

表2 两组术后各个时间点疼痛及镇静情况对比(N=39，±s) 单位：分

注：与同组术后6 h 相比，①P＜0.05。

组别术后6 h术后12 h术后48 h VAS 评分对照组4.17±0.383.51±0.35①2.03±0.16①观察组3.72±0.242.96±0.19①1.98±0.12①t 6.2538.6251.561 P＜0.001＜0.0010.123 Ramsay 镇静评分对照组3.74±0.683.08±0.42①2.25±0.29①观察组3.12±0.532.64±0.33①2.17±0.21①t 4.4915.1441.395 P＜0.001＜0.0010.167

2.3 两组术后苏醒时间及拔管时间对比

观察组术后苏醒时间及拔管时间短于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后苏醒时间及拔管时间对比(N=39，±s) 单位：min

表3 两组术后苏醒时间及拔管时间对比(N=39，±s) 单位：min

组别术后苏醒时间拔管时间对照组24.12±4.6331.85±9.76观察组16.79±4.5223.74±8.35 t 7.0753.943 P＜0.001＜0.001

3 讨论

嗜铬细胞瘤主要发生于交感―肾上腺系统，且以肾上腺髓质最为常见，患者多以茶酚胺大量分泌为主要特征，并造成血压升高等[5]。目前，对于嗜铬细胞瘤的治疗，多以手术为主，通过手术清除原发灶，有效保留健康组织。嗜铬细胞瘤患者血流动力学变化是影响患者围术期循环的主要因素，将增加患者术中风险，尤其是老年患者基础疾病较多、器官系统代偿能力更低，且受到手术、麻醉等应激反应的影响，对血流动力学的影响更大，进一步增加手术及麻醉风险[6]。

合理的麻醉方式对患者血流动力学具有良好的控制作用，在高血压危象、低血压休克、脑血管出血等预防中也具有重要意义，还可有效促进患者术后功能恢复[7]。全麻是嗜铬细胞瘤手术最常用的麻醉方式，具有麻醉深度可调节、效果好、起效快等优势，但单独采用全身麻醉，仍可能存在交感肾神经―肾上腺髓质轴反应，并在手术的刺激下，致使交感肾上腺髓质兴奋过度，使儿茶酚胺分泌量增多，还可能导致患者血压升高、心率加快[8]。而连续硬膜外麻醉可有效降低交感神经的紧张性，儿茶酚胺分泌量降低，还可减缓心率，使副交感神经处于亢进状态，有效弥补全身麻醉的不足之处[9]。本研究结果显示，观察组术后苏醒时间及拔管时间短于对照组，表明全麻复合硬膜外麻醉可尽早恢复患者意识及自主呼吸。本研究结果显示，观察组LVSWI、RAP、PAWP 及SVR水平均低于对照组，观察组术后6 h、术后12 h 的VAS评分、Ramsay 镇静评分低于对照组，表明全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效维持血流动力学稳定，提升镇痛镇静效果，其原因主要是由于硬膜外麻醉可减轻交感神经抑制，避免伤害性刺激传入，减轻机体应激反应，稳定血流动力学[10]。

综上所述，老年嗜铬细胞瘤手术患者采取全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效提升镇痛镇静效果，维持血流动力学稳定，促进患者苏醒。