外固定架辅助弹性髓内钉治疗儿童四肢干部骨折△

王 宣，刘玉昌，韩久卉，李亚洲，罗军忠

（河北医科大学第三医院小儿骨科，河北石家庄 050051）

四肢干部骨折在儿童中较为常见，其中大多数是在游玩活动中跌伤造成，对于骨折移位不严重或者力线较好的骨折，可采用闭合复位石膏或小夹板外固定治疗，常能获得满意的临床疗效［1-3］。然而，当患儿骨折移位明显，成角、旋转不稳定时，保守治疗后骨折易再次移位，影响肢体力线，继而导致功能障碍，此种情况下，建议手术治疗［5，6］。对于儿童四肢干部骨折的手术方法，一般建议闭合复位，微创下弹性髓内钉固定，但这一方法获得成功的关键是骨折在固定前要获得满意复位［6］。因此，本研究采用外固定辅助下闭合复位弹性髓内钉治疗儿童四肢干部骨折，疗效满意，现汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年1月—2017年12月，共33例胫骨干骨折儿童患者采用单边外固定支架治疗。年龄6～13岁，平均（9.91±1.24）岁；体重指数21～26（22.4±3.6）kg/m2；骨折原因为：跌伤22例，车祸伤11例。外伤到手术时间 2～7 d，平均（3.82±0.14）d。闭合性骨折28例，开放性骨折5例（均为Gustilo I型）；骨折部位：胫骨干部骨折15例、股骨干部骨折9例、肱骨干部骨折9例；骨折类型：横行骨折113例、斜型骨折15例、粉碎性骨折5例；伤后至手术时间为0～2 d。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全麻下，患者取仰卧位，术野常规消毒铺无菌巾，骨折上下端打入外固定支架钉，安装外固定支架，牵引复位，在透视辅助下调整外固定支架，使骨折获得满意复位，锁紧外固定支架螺钉，根据股骨、胫骨、肱骨不同，分别在骨折远端做小切口，向髓腔插入2枚弹性髓内钉，并透视见髓内钉位置佳，骨折位置满意（图1），除去外固定支架，缝合包扎切口。

图1 术中复位及手术过程示意图 1a:闭合复位 1b:外固定支架维持复位 1c:术中弹性髓内钉插入髓腔，透视确定骨折复位情况 1d:皮肤切口照片

1.3 术后处理

对于闭合性骨折患者，术后静脉使用抗生素1 d；对于开放性骨折患者，术后使用3 d。术后6周内患肢禁止负重，以后具体负重时间根据X线片骨折愈合情况再决定。患者出院后，要求患者于术后6周、3个月、6个月、12个月随访，以后每年随访1次。

1.4 评价指标

记录住院时间、完全负重时间、骨折愈合时间、内固定拆除时间、术后并发症（骨髓炎、畸形愈合、 骨不连、再骨折等）。

2 结果

患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。手术时间21～45 min，平均（32.10±9.62） min；术中出血量 10～30 ml，平均 （14.33±8.74）ml。所有切口均一期愈合。

所有患者均获随访，随访时间2～6年，平均（4.13±0.76） 年。住院时间 7～12 d，平均 （9.53±1.82）d；完全负重时间 6～12周，平均（9.62±1.84）周；所有骨折均获得骨性愈合，时间12～18周，平均（14.7±1.9）周；内固定均于12个月后拆除。无1例患者出现畸形愈合、骨髓炎及骨不连等并发症。典型病例见图2。

图2 患者，男，10岁，右胫骨干骨折，行弹性髓内钉固定术治疗 1a:术前胫骨正位X线片示胫腓骨中下1/3骨折，成角移位明显 1b:术后3 d胫骨正位X线片示胫骨解剖复位，内固定位置良好 1c:术后12个月X线片示胫腓骨骨折获得骨性愈合，内固定无断裂

3 讨论

儿童四肢干部骨折如果移位不明显，可以采用保守治疗，而移位性骨折，经手法复位不能获得骨折复位稳定者，常需要手术治疗，其目的是骨折功能复位，无成角旋转畸形，稳定骨折端，使其早日负重活动。弹性髓内钉是治疗儿童长管状骨骨折的一种较好的方法，但也有学者研究发现，采用这种方法，术中在打入弹性髓内钉时，骨折易再移位，导致术后复位不良、畸形愈合［7-9］。因此，本研究采用外固定支架辅助闭合复位微创弹性髓内钉治疗儿童长四肢干部骨折，结果显示所有患者骨折均获得功能或解剖复位，骨折均获得骨性愈合，无畸形发生。

本组患者获得满意的临床和影像学结果，体会原因如下：（1） 采用外固定支架辅助复位，有利于骨折获得满意复位。儿童四肢骨折的治疗，重点是微创和满意复位。既往在置入髓内钉的过程中，徒手维持复位，骨折易再次发生移位，影响疗效。本组患者在外固定辅助下维持复位，经皮穿入弹性髓内钉，置钉过程中，无1例发生骨折复位丢失；（2） 经皮微创治疗，有利于骨折愈合。既往由于未采用外固定支架辅助复位，有时骨折难以复位，常需要切开复位，增加创伤［10，11］。本组患者均采用外固定支架辅助复位，骨折均获得满意复位；（3） 定期复查。患儿出院后要定期复查指导其功能锻炼，促进功能恢复；（4） 即时负重。根据患者耐受程度及骨折愈合情况，及时鼓励患者部分负重、完全负重锻炼，促进骨折愈合，防止骨质疏松。

综上所述，采用外固定支架辅助闭合复位微创弹性髓内钉治疗儿童长四肢干部骨折，可获得满意的临床和影像学结果。