桥接系统去皮质术治疗股骨干骨折不连接

张 刚，刘 亚，冯 源，李秉胜

（中国人民解放军联勤保障部队第960医院骨科，山东济南 250031）

股骨干骨折是临床常见的骨折之一，多由高能量创伤引起，髓内固定已逐渐成为治疗的金标准［1］。但在临床工作中，新鲜股骨干骨折选择钢板治疗的方式仍较常见。由于术中切开复位会对骨折血运造成破坏，引起骨折不愈合的概率较高，给临床翻修工作带来了极大的挑战。目前翻修方式主要包括更换内固定装置（髓内钉、双钢板、加长钢板）、自体骨移植、生物治疗等，但这些方式都有着各自不同的缺陷，临床应用存在一定的争议［2，3］。桥接系统是由我国研发的新型内固定装置，具有微创、组合式、个性化设计等优点［4，5］。去皮质术应用于骨不连历史悠久，临床效果显著［6］。二者的结合给骨不连的治疗带来了新的思路。本科2017年1月—2018年12月对股骨干骨折钢板固定术后骨不连患者采用桥接系统去皮质术治疗，获得了满意的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2017年1月—2018年12月收治29例股骨干骨折钢板固定术后骨不连患者，所有患者术后9个月X线检查示断端未见骨连接，且连续3个月影像学观察骨折无连续性骨痂形成。其中男17例，女12例；年龄 21～58岁，平均（39.14±8.51）岁；左侧11例，右侧18例。3例术前X线片显示钢板断裂。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者或家属术前均签署手术同意书。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，沿原手术切口依次切开，保护肌肉及软组织，显露钢板，先行前侧去皮质化，取出内固定装置后，再行后侧去皮质化，形成骨不连区域360°骨皮质包绕。彻底清除死骨及部分硬化骨质和纤维组织，再通髓腔。复位骨折后安置桥接系统，拧入螺钉固定。术中不必刻意追求长棒，只需跨过骨不连区域，螺钉间隔安置于原钉道周围，每侧确保至少4枚螺钉，8层皮质固定。取自体髂骨修剪为合适长度的骨条，皮质骨一面在外侧，均匀填塞于骨缺损区域。冲洗止血后，缝合周围连带骨质的软组织将骨缺损区域环形包绕，留置引流管。术前半小时应用抗生素，术后积极抗凝治疗。术后4～6周内拄拐适度活动，完全负重视复查骨折愈合情况决定。

1.3 评价指标

记录患者围手术期资料。采用HSS评分评定膝关节功能［7］，Harris 评分评定髋关节功能［8］。行影像检查，骨折愈合标准：原骨折部位疼痛及压触痛消失，影像学检查显示至少3层皮质有连续性骨痂生成，骨折线模糊或消失［9］。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，无严重并发症；术中出血量 （387.93±75.94） ml，手术时间 （91.52±9.74）min，住院时间（8.66±1.99）d。术后无手术切口感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症；1例患者术后出现手术切口清亮色渗出，取创口分泌物细菌培养未见细菌生长，考虑为术中使用电刀引起的脂肪液化，给予换药处理后，切口顺利愈合，余手术切口均一期愈合。

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均（17.24±3.79）个月。HHS评分由术前（73.45±6.56）分显著增加至末次随访时（86.07±8.00）分（P<0.05），Harris评分由术前（76.72±4.87）分显著增加至末次随访时（88.52±5.15）分（P<0.05）。末次随访所有患者骨不连部位无疼痛及压触痛；26例行走步态良好，3例轻度跛行；20例恢复到受伤前运动及劳动能力，9例患者运动及劳动能力恢复欠佳；19例最终取出内固定装置，10例未取出。

2.3 影像评估

所有患者末次随访X线检查可见患肢力线良好，骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，骨折均愈合，愈合率100%，骨折愈合时间（5.93±1.22）个月。随访过程中未出现骨髓炎、骨折畸形愈合、内固定断裂、松动等并发症；典型病例影像见图1。

图1 患者，男，19岁，左股骨干骨折术后骨不连，行内固定装置取出+取髂骨植骨+去皮质化+骨折复位内固定术 1a:受伤时X线片示股骨干骨折 1b:术后1个月复查X线片示内固定牢固，骨折位置良好，未见明显骨痂形成 1c,1d:术后9个月复查，X线片及CT示内固定存在，骨折未愈合 1e:在本科行桥接固定术后1个月复查，X线片示骨折线模糊，可见部分骨痂形成 1f:桥接固定术后6个月复查，X线片示骨折线消失，可见部分原钉道骨质未完全愈合 1g,1h:桥接固定术后12个月复查，正侧位X线片示骨折线消失，内固定牢固，初次手术原钉道影消失，骨折完全愈合

3 讨论

股骨干骨折术后骨不连的发生率为1%～12.5%［10］。根据是否存在感染可分型为感染性骨不连和无菌性骨不连［3］。无菌性骨不连的发病机制尚不明确，但机械力学的不稳定、局部微环境差、骨缺损是三个重要的危险因素［11］。既往临床治疗多以更换内固定装置结合植骨的复合手术方案为主，更换的内固定装置主要有髓内钉、双钢板、加长钢板［2-3，11］。髓内钉翻修术中取出钢板会破坏骨外膜血运，扩髓安放髓内钉又会破坏骨内膜血运，两种方式同时应用，会大大降低翻修后的骨折愈合能力［12-14］。双钢板增加了骨折断端的稳定性，Maimitiyiming等［15］报道了14例股骨干骨不连患者应用双钢板技术骨折全部愈合，但作者认为双钢板技术仅仅在治疗骨缺损较多时有一定优势。加长钢板依然存在偏心固定的问题。Som⁃ford等［16］报道，当内侧骨质缺损时，过高的外侧应力会导致钢板再次断裂。

本研究更换的内固定装置为桥接系统。所有患者术后骨折均愈合，末次随访时髋、膝关节功能恢复优良率高，临床效果好。笔者总结其优势如下：（1）通过多节段和跳跃式置钉实现动态和弹性固定，符合生物学内固定理念；（2）模块的轴向有限滑动可实现动态加压，刺激断端骨质生长，同时又可获得中心固定，避免应力集中和遮挡；（3）无需贴附骨膜固定，减少对骨膜的破坏；（4）智能化可调式螺钉的安放，可满足骨不连患者复杂的螺钉安置要求。

去皮质术的方法是在骨不连周围连同肌肉、骨膜、骨皮质一并翻起形成一个“口袋”，将自体松质骨均匀移植桥接填充。生物力学研究显示，其成骨能力和成骨质量均有提高［17］。在不断的临床实践中，笔者总结术中注意事项如下:（1）去皮质化顺序为取出钢板前，以钢板前缘为起点，自前向后行去皮质化，取出钢板后，同样以前缘为起点，向相反的方向行去皮质化；（2）宽度约1.5 cm锋利刃薄的骨刀为最佳工具，骨刀方向应与股骨干长轴成30°为宜，切取厚度约为2～4 mm；（3）去皮质化过程应保持手腕的稳定，均匀切取连带骨膜和肌肉的皮质骨。

综上所述，对于初次手术选择应用钢板治疗的股骨干无菌性骨不连患者，应用桥接内固定系统联合去皮质术植骨治疗效果显著，是一个较好的临床选择。然而本研究仍存在如样本量偏小、非前瞻性研究、随访时间较短、未设置对照等不足，未来需更大样本、高质量、多中心的随机对照来验证本研究的结论。