老年腹腔镜下直肠癌根治术中保留左结肠动脉第三站淋巴结清扫对吻合口血流灌注的影响

臧峰 宋志超 邹浩 宋敏 张卫

(1淄博市第一医院肛肠外科，山东 淄博 255200；2上海长海医院肛肠外科)

腹腔镜下直肠癌根治术较传统开放手术而言具有创伤小、围术期并发症少及术后康复快等诸多优点，且远期疗效几乎可媲美开放手术，是当前外科治疗直肠癌的首选手段〔1〕。术中对肠系膜下动脉(IMA)根部第三站淋巴结的清扫是影响腹腔镜直肠癌根治术彻底性及临床预后的关键步骤，但关于IMA的高位结扎与低位结扎之争一直尚无定论〔2〕。部分学者认为，不保留左结肠动脉(LCA)的高位结扎IMA的手术难度较保留LCA的低位结扎更低，且能够获得更彻底的淋巴结清扫，以期获得更高的5年生存率，这一技术也在临床中应用较多；而另一部分学者则支持低位结扎IMA，主要论据为保留LCA可减少对远端结肠血供的影响，从而降低吻合口漏发生风险〔3,4〕。虽然保留与不保留LCA各具优劣，但对远端结肠及吻合口血供的影响目前尚缺乏高级别的循证医学证据，大量回顾性分析或荟萃分析亦未获得明确答案。本研究通过检测结肠边缘动脉弓压力(MASP)、动脉收缩期最大流速(PSV)和舒张末期血流速度(EDV)来评估吻合口血流灌注情况，旨在评价老年腹腔镜下直肠癌根治术中保留LCA并第三站淋巴结清扫术是否能够在获得充分第三站淋巴结清扫的同时，解决远端结肠及吻合口血供不足的问题。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2018年1月在淄博市第一医院外科住院并择期行腹腔镜下直肠癌根治术的老年患者80例。纳入标准：①术前肠镜检查、病理活检诊断为直肠癌，且术后病理检查确诊；②术前CT检查证实为单发性癌灶且可接受根治性切除治疗；③直肠癌为患者的初发恶性肿瘤；④病灶下缘与肛缘的距离为3～20 cm；⑤年龄60～80岁；⑥美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，能够耐受全麻及腹腔镜手术。排除标准：①术前及术中发现远处脏器转移、腹腔广泛性种植转移者；②术前行放疗、化疗或接受激素治疗者；③既往腹部手术史或外伤史者；④因各种原因行急诊手术者(不包括因术后并发症而行急诊手术)；⑤体重指数(BMI)≥30 kg/m2的过度肥胖者；⑥术中无法将乙状结肠展开行直肠切除断端吻合而转行其他术式者。入选患者及其家属均事先知悉手术方法并签署知情同意书。本次研究设计获得医院伦理委员会审核且批准通过。采用完全随机法分为保留LCA组(保留组)与不保留LCA组(不保留组)，各40例。两组年龄、性别、BMI、ASA分级、合并症、肿瘤长径、肿瘤距肛缘距离、术前TNM分期及术前血清癌胚抗原(CEA)>5 μg/L率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法 两组均在气管插管全麻下手术。患者取头低脚高右侧倾斜15°分腿位。

1.2.1保留组 经脐孔上0.5～1.0 cm建立10 mm观察孔，建立12～14 mmHg CO2气腹；经双侧骼前上棘与脐连线的中外1/3部位分别建立5和10 mm戳孔置入Trocar，并于双侧锁骨中线平脐下1 cm左右建立10和5 mm戳孔置入Trocar。入腹后全面探查盆腹腔情况，找IMA及肠系膜下静脉解剖标识，于乙状结肠系膜与后腹膜返折部位以超声刀打开后腹膜，经Toldt筋膜前间隙进行游离直至IMA根部。沿IMA走行将血管表面组织剥离以实现血管裸化，显露LCA根部。沿LCA走行进行血管裸化处理至与肠系膜下静脉(IMV)交叉部位，部分患者可显露由LCA发出的乙状结肠动脉(SA)分支。清扫IMA右侧、IMV左侧、IMA根部与LCA之间的组织及淋巴结，包含完整第三站淋巴结。保留LCA，在IMA发出的LCA交叉部位下1 cm处结扎并切断IMA，并将发自LCA的SA结扎并切断。按 全直肠系膜切除术(TEM)原则完成直肠前切除术，要求直肠切缘与肿瘤距离≥3 cm，近切缘与肿瘤距离8 cm。吻合异常结肠与直肠断端或肛管，根据术中情况选择性游离结肠脾曲与降结肠，确保近端结肠吻合口无张力。经脐下腹正中建立5～8 cm切口，打开系膜后将SA游离并结扎，以保留发出自结肠动脉、LCA并延续至直肠上动脉的结肠动脉。经肿瘤上方10 cm左右安装测压装置至边缘动脉弓血管内，以结扎线固定，测定外周动脉压(SP)及结肠边缘动脉弓压力(MASP)。完成测压后完整切除直肠肠管及系膜。置入砧板固定切除后的近端肠管，恢复气腹并经肛门置入吻合器，在腔镜下完成吻合。术中根据具体情况决定是否行预防性回肠末端造口，如行预防性造口则于术后3～6个月回纳。术毕，留置吻合口引流管及肛管，逐层关闭腹腔。

1.2.2不保留组 体位及戳孔、入腹探查、打开后腹膜及IMA游离方法同保留组。游离至IMA根部后，于腹主动脉发出1 cm部位结扎IMA，再向左侧延伸游离并切断肠系膜下静脉系膜，完成第三站淋巴结清扫。经脐下腹正中建立5～8 cm切口，取出游离的肠管及相应系膜，打开系膜后游离结扎LCA及SA，保留结肠动脉弓，测压方法及吻合方法同保留组。

1.3术后处理 术后均常规接受营养支持、抗感染治疗等。术后6 d复查腹部CT明确腹腔内及吻合口情况。TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期患者术后接受规范化化疗，即奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗，14 d为1个周期，连续化疗4个周期。

1.4观察指标 (1)血供检查：术中两组均在术中记录MASP，并在结扎IMA前、结扎后立刻及术毕采用彩色多普勒超声检测边缘动脉收缩期最大流速(PSV)和舒张末期血流速度(EDV)，并以血管夹将IMA根部夹闭后重复测量，操作均由同一名医生完成。(2)术中情况：统计手术时间、术中出血量、下切缘距离、预防性造口率、残端缺血性改变率。(3)术后病理：肿瘤侵犯肠壁深度、清扫淋巴结总数、IMA根部淋巴结数及其阳性率、环周切缘阳性率。(4)术后恢复情况：首次肛门排气时间、腹腔引流量、腹腔引流管置管时间、住院时间及术后并发症，术后并发症包括吻合口出血、吻合口漏、排尿功能障碍、性功能障碍及低位前切综合征(LARS)等。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行t检验，χ2或Fisher确切概率检验。

2 结 果

2.1两组边缘动脉血流状况比较 两组均顺利完成手术，无中转其他术式病例。保留组MASP显著高于不保留组(P<0.05)；IMA结扎后，两组边缘动脉PSV、EDV均有不同程度降低，术毕时均有所回升且保留组IMA结扎后和术毕始终显著高于不保留组(P<0.05)。见表2。

表2 两组边缘动脉血流比较

2.2两组术中及术后情况比较 两组手术时间、术中出血量、下切缘距离、术中预防性造口比较差异无统计学意义(P>0.05)；但不保留组术中4例残端缺血性改变，显著高于保留组(P<0.05)。两组术后病理(肿瘤侵犯肠壁深度、淋巴结清扫情况、切缘阳性率)比较均无明显差异(P>0.05)。两组术后引流管置管时间、住院时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，保留组肛门排气时间较不保留组显著缩短(P<0.05)，且保留组术后吻合口瘘及LARS发生率显著低于不保留组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术中及术后情况比较

1)Fisher确切概率检验

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术中，清扫IMA下第三站淋巴结直接影响者术后病理分期、术后治疗及远期预后，但在IMA处理中是否保留LCA尚未达成明确共识。目前，大部分学者在腹腔镜直肠癌根治术中选择对IMA进行高位结扎，即不保留LCA而直接于IMA的腹主动脉发出后1 cm部位左右进行结扎，以实现第三站淋巴结的廓清，且操作相对简便，便于术后获得准确的病理分析。但左半结肠下段、乙状结肠、直肠中上段血供主要由IMA及发自肠系膜上动脉的边缘血管弓所提供，不保留LCA的高位结扎IMA可导致远端结肠及吻合口血供明显减少〔5〕。约5%的人群存在结肠中动脉左支与LCA升支吻合部位缺如，43%存在脾曲处边缘动脉吻合缺如，高位结扎IMA可导致降结肠血供不足而诱发肠管血运障碍甚至肠管缺血性坏死，且容易导致结肠袋消失而导致左半结肠的大蠕动功能减弱甚至消失，损害患者的排便功能，诱发LARS〔6,7〕。近年来，越来越多学者主张在腹腔镜直肠癌根治术中行IMA低位结扎并第三站淋巴结清扫，即保留LCA实施直肠癌D3清除术，以更好地保护远端结肠及吻合口血流灌注，但既往多依靠远端结肠波动情况、远端结肠及吻合口颜色变化等进行评价，仍缺乏客观评价指标。

MASP是近年来提出的评价远端结肠及吻合口血供的敏感指标之一，主要受年龄、SP、远端结肠长度(DCL)及手术方式的影响。杨晓晔等〔8〕其研究表明MASP越低则吻合口瘘发生风险越高。提示在老年腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA第三站淋巴结清扫可能更有利于保护远端结肠及吻合口血供。不保留LCA对肠管血流具有明显的影响，而保留LCA对远端结肠及吻合口血流灌注的影响较小，随着时间的推移可逐步恢复，减少边缘动脉及吻合口供血不足的问题，考虑为保留LCA及其上行分支有关。Seike等〔9〕在结扎IMA前后采用彩色多普勒超声检测直肠断端血流灌注情况显示，结扎后肠管断端的血供分数较结扎前大幅度降低，且其降低趋势与年龄密切相关，年龄越大者术后血供分数下降越明显。Komen等〔10〕采用无创激光多普勒检测仪检测结肠癌手术前后近端结肠残端血供显示，保留LCA患者术后结肠残端血供较不保留LCA者具有明显优势，这与本研究相符。既往主张在腹腔镜直肠癌根治术不保留LCA而行IMA高位结扎主要是基于第三站淋巴结廓清较保留LCA更为彻底。但近年来有诸多研究发现，保留LCA几乎不会降低第三站淋巴结清扫数，且可获得与不保留LCA的高位结扎IMA相当的无病生存期、5年及10年总生存率，且不增加肿瘤复发转移率〔11,12〕。本研究与骆洋等〔13〕报道基本一致。认为无论是高位还是低位结扎IMA均可获得直肠癌根治效果。还有学者提出，改良手术路径(如经头侧中间入路等)能够为保留LCA第三站淋巴结清扫提供便利，但仍需进一步研究〔14〕。韩玉栋等〔15〕研究亦显示，保护直肠血流灌注更有利于改善LARS，促进术后肠道功能的恢复。

吻合口瘘是直肠癌根治术后早期常见、严重并发症之一，文献报道其发生率为2.6%～19.0%〔16,17〕。吻合口瘘可导致术后住院时间延长，增加再次手术甚至死亡风险，远期还可能诱发吻合口狭窄及排便功能障碍等，且可影响术后放化疗的开展，从而增加肿瘤复发转移风险〔18〕。吻合口瘘的发生影响因素较多，与男性、肥胖、年龄、血管病变、肿瘤距肛缘距离、术前放疗、吻合口血供等有关，其中，吻合口张力过大及吻合口血供不足是其主要因素〔19〕。老年患者常因合并高血压、糖尿病、微血管病变者往往因机体处于高凝状态或出现末梢循环障碍，更容易形成血栓，不保留LCA时吻合口血流灌注更容易受到影响，从而增加吻合口瘘的发生率〔20〕。Hinoi等〔21〕大样本回顾性研究显示，保留LCA低位结扎IMA能够显著降低术后吻合口瘘的发生率。本研究结果与吴传福等〔22〕、张鲁阳等〔23〕报道相符，进一步表明保留LCA的低位结扎IMA更有利于保护直肠残端血供，可能是由于保留了LCA及其升支可减少了对远端接长及吻合口血供的影响。但吻合口瘘多在术后8 d左右检出，IMA结扎所致血流变化是否为长期性或永久性的，有必要进行术后血流监测。